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道路自費施工工事完了届 ページ番号1003856　 更新日 2023年10月1日 印刷　大きな文字で印刷 用途自費施工…

誓約書 ページ番号1003857　 更新日 2023年10月1日 印刷　大きな文字で印刷 誓約書とは、市が管理する道路に面…

申請取下げ願い(道路) ページ番号1024400　 更新日 2023年10月1日 印刷　大きな文字で印刷 工事着手前に工事…

道路占用許可申請書(足場) ページ番号1036991　 更新日 2023年10月1日 印刷　大きな文字で印刷 市道を足場で…

保育を必要とする事由確認書類一覧 ページ番号1043956　 更新日 2023年10月2日 印刷　大きな文字で印刷 保育を…

教育・保育給付認定（1号）・施設等利用給付認定申請取下届 ページ番号1043951　 更新日 2023年10月3日 印刷　大きな…

Ａ　令和６年度　給与支払報告書（総括表）の記載上の注意 令和５年度(令和４年分)給与支払報告書(総括表) １月31日(火)までに提出してください。 指　定　…

内 円 円 円 内 円 円 人 内 人 人 人 内 人 人 人 内 円 円 円 円 （摘　要）【摘要欄の記載例】 　　 　　　　（前職分）武蔵野市中町…

キ リ ト リ ○キリトリ線で切ってご提出ください。 ○記載例については、別添「令和６年度 給与支払報告書（総括表）の記載上の注意」 をご…

指 定 番 号 符　号 合　計 人 ≪記入上の注意≫ 　 　 普D 普E 人事業専従者（個人事業主のみ対象） 普F 人 普通徴収切替理由書（兼…

注１ 本人の番号確認書類 注２ 本人の身元確認書類 （お問い合わせ先） 武蔵野市財務部市民税課市民税係 ☎ ０４２２－６０－１８２３ ※健康保険証…

■提出方法　電子メールおよび郵送では受付ておりません。窓口にてご提出ください。 ■提出窓口　武蔵野市水道部工務課　武蔵野市吉祥寺北町4-11-46　水道部庁舎…

納付方法指定届出書(年金天引きから口座引落) ページ番号1030484　 更新日 2023年11月10日 印刷　大きな文字で印刷…

納付方法指定届出取消依頼書(口座引落から年金天引き) ページ番号1030485　 更新日 2023年11月10日 印刷　大きな文…

武蔵野市長　殿 　私は、国民健康保険税を口座振替による納付に変更したいので、届出いたします。 　納期限内に納付できなかった場合、年金天引に再度切替をされても…

武蔵野市長　殿 　私は、下記注意事項を承諾し、国民健康保険税を年金天引にて支払うことを希望します。 【届出者記入欄】 世帯主氏名 整理番号 住所 〒…

道 路 掘 削 承 認 申 請 書 申請番号 号 ← 申 請 者 記 …

道路掘削承認申請書 ページ番号1003852　 更新日 2023年11月13日 印刷　大きな文字で印刷 市道・認定外道路だ…

別表（第18条関係） (注) 種別の欄には「管の切断用の機械器具」、「管の加工用の機械器具」、「接合用の機械器具」、 　 　　「水圧テストポンプ」の別を記…

第１号様式の３（第３条関係） 申請日 年 月 日 教育・保育給付認定等申請書・施設等利用給付認定申請書 （法第19条第１項第１号用） …

第１号様式の３（第３条関係） 教育・保育給付認定等申請書・施設等利用給付認定申請書 （法第19条第１項第１号用） （法第30条の４第１号用） …

★必ずお読みください。 □ 全て委任者が記入してください。 □ 鉛筆や消えるペンで書かないでください。 □ □ 武蔵野市長　殿 私【委任者】は、 （…

★必ずお読みください。 □ 全て委任者が記入してください。 □ 鉛筆や消えるペンで書かないでください。 □ □ 武蔵野市長　殿 私【委任者】は、 （…

通 copies □する 　Yes 通 copies □する 　Yes 通 copies □する 　Yes 通 copies □する…

住民票写し等の請求書 ページ番号1003553　 掲載日 2023年11月17日 印刷　大きな文字で印刷 武蔵野市では個人…

係 主任 主査 係長 課長補佐 課長 …

　武 蔵 野 市 長　　殿 　武蔵野市道路占用規則第１４条の規定により、下記のとおり占用の廃止を届け出ます。 　〒 法人名 又　は 屋　号 …

マイナンバー記入用紙 住 所 市・区 町・村 マンション名等 保護者１ （申請者） 氏 名 フ リ ガ ナ 生年…

水道部 債権者登録申請書（兼口座振込登録申請書) ページ番号1013243　 掲載日 2023年11月21日 印刷　大きな文字で…

水道部 債権者登録事項変更届出書 ページ番号1013244　 掲載日 2023年11月21日 印刷　大きな文字で印刷 …

武蔵野市水道部 債権者登録申請書（兼口座振込登録申請書） 年 月 日 １ 債権者情報 郵便番号 所在地（住所…

武蔵野市水道部 債権者登録事項変更届出書 年 月 日 武蔵野市長 殿 住 所（郵便番号…

道路占用者等変更届 ページ番号1003854　 更新日 2023年11月24日 印刷　大きな文字で印刷 用途占用者の氏…

道路占用許可廃止届 ページ番号1003863　 掲載日 2023年11月24日 印刷　大きな文字で印刷 廃止する場合は事前…

マイナンバー記入用紙 ページ番号1033963　 更新日 2023年11月24日 印刷　大きな文字で印刷 用途 認可…

【1号認定】教育・保育給付認定等申請書・施設等利用給付認定申請書 ページ番号1045701　 更新日 2023年11月24日 印…

生垣等補助金交付申請書 ページ番号1003812　 更新日 2023年12月7日 印刷　大きな文字で印刷 用途 …

償却資産申告書一式 ページ番号1003743　 更新日 2023年12月13日 印刷　大きな文字で印刷 用途固定資産税…

産後・育児休業等証明書 ページ番号1003773　 更新日 2023年12月13日 印刷　大きな文字で印刷 用途児童の…

令 和 ６ 年 度 固定資産税(償却資産) 申告の手引き 固定資産税は、土地や家屋のほかに償却資産（事業…

3　勤続年数（退職所得控除額）の計算誤り 市民税 都民税 計 預金種類 口座番号 提出先：〒180-8777　武蔵野市緑町2丁目2番28号　武蔵野市役…

(新規・更新)申請書 ページ番号1003824　 更新日 2023年12月20日 印刷　大きな文字で印刷 市内で給水装置の…

委任状(届出・証明) ページ番号1003559　 更新日 2023年12月20日 印刷　大きな文字で印刷 住民票を請求する…

退職所得に係る市民税・都民税 納入関係 ページ番号1035549　 更新日 2023年12月20日 印刷　大きな文字で印刷 …

様式第１（第18条関係） 　 　　　武蔵野市長　　殿 申 請 者　 氏名又は名称 住　　 　所 代表者　氏名 Ｔ　 Ｅ　 Ｌ 　水道法第１６…

第１号様式の２（第３条関係） 申請日 令和 年 月 日 施設等利用給付認定申請書（法第30条の４第２号・第３号用） 武蔵野市長 殿 次…

第１号様式（第４条関係） 排 水 設 備 新 設 等 計 画 届 出 書 受付番号 第 号 　　　申請日を記入します→ 武蔵野市長 殿 届出者 住所 　…

第11号様式（第８条関係） 　　マーカーの所は必須項目です。 注　自主検査の終了後、検査項目の点検欄に、○を付けること。 点検欄 武蔵野市長 殿 １　水洗…

1/77 武蔵野市排水設備要綱 （令和４年４月１日要綱第196号） 解説版 …

　　　　　　年　　月　　日 　武蔵野市長　殿 届出者 住所 この届出内容に係る連絡先 （施主） 氏名 住所 氏名 電話番号 設置場所 武蔵野市 丁…

　　　　　　年　　月　　日 　武蔵野市長　殿 届出者 住所 この届出内容に係る連絡先 （施主） 氏名 住所 氏名 電話番号 設置場所 武蔵野市 丁…

　　　　　　年　　月　　日 　武蔵野市長　殿 届出者 住所 この届出内容に係る連絡先 （施主） 氏名 住所 氏名 電話番号 設置場所 武蔵野市 丁…

　　　　　　年　　月　　日 　武蔵野市長　殿 届出者 住所 この届出内容に係る連絡先 （施主） 氏名 住所 氏名 電話番号 設置場所 武蔵野市 丁…

　　　　　　年　　月　　日 　武蔵野市長　殿 届出者 住所 この届出内容に係る連絡先 （施主） 氏名 住所 氏名 電話番号 設置場所 武蔵野市 丁…

施設等利用給付認定申請書（2号・3号） ページ番号1043941　 更新日 2023年12月26日 印刷　大きな文字で印刷 …

雨水利活用条例に基づく届出(雨水排水計画届出書など) ページ番号1015414　 更新日 2024年1月1日 印刷　大きな文字で…

提 出 は 郵 送 で お 願 い し ま す 令和６年度　市民税・都民税申告の手引き 兼　国民健康保険税申告の手引き 　令和６年１月１日に武蔵野市にお住…

見積書兼請書 ページ番号1003870　 更新日 2024年1月5日 印刷　大きな文字で印刷 用途契約の見積を提出する…

給与支払報告書関係 ページ番号1003599　 更新日 2024年1月10日 印刷　大きな文字で印刷 申請期間1月31…

危険と思われるブロック塀等の改善に対する補助金制度があります。 ◎補助金申請する場合は、工事を開始する10日以上前に防災課へ連絡してください。 いざという時…

飼い犬の死亡届 ページ番号1003815　 更新日 2024年1月19日 印刷　大きな文字で印刷 用途市に登録している…

市民税・都民税 申告書関係 ページ番号1020775　 更新日 2024年1月25日 印刷　大きな文字で印刷 (注意)令和…

ブロック塀等改善補助金交付申請書 ページ番号1003866　 掲載日 2024年1月26日 印刷　大きな文字で印刷 必…

住宅改修費申請書 ページ番号1003798　 更新日 2024年1月26日 印刷　大きな文字で印刷 原則、住宅改修の着…

令和５年 12 月版 武蔵野市 健康福祉部 高齢者支援課 介護保険係 目 次 １ 住宅改修費の支給申請について …

排水設備 ページ番号1015410　 更新日 2024年2月9日 印刷　大きな文字で印刷 排水設備の新設、増設又は改造(以…

様式第五号（第三条関係） □身元確認 □世帯確認 ◎ 裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。※、※※の欄には記入す…

様式第四号（第二条関係） ※ 経 由 町 村 名 ※ 市 区 町 村 年 月 日 受付年月日 …

第10号様式（第８条、第15条関係） 武蔵野市長 殿 届出者 住所 氏名 電話番号 第 号 排水設備工事 責任技術者氏名 登録番号 第 号 住…

第10号様式（第８条、第15条関係） 　　マーカーの所は必須項目です。 　　　申請日を記入します→ 武蔵野市長 殿 届出者 住所 　武蔵野市緑町２－２－２…

第２号様式（第４条関係） 排 水 設 備 新 設 等…

第１号様式（第３条関係） 武蔵野市男女平等推進団体登録申請書 …

ひとり親家庭等のための各種手当等(変更の届出) ページ番号1040409　 更新日 2024年2月20日 印刷　大きな文字で印刷…

申請書 道路 ページ番号1003847　 印刷　大きな文字で印刷 令和5年10月1日から一部の申請書類の様式が改正しました。 …

就労証明書 ページ番号1003765　 更新日 2024年3月13日 印刷　大きな文字で印刷 用途 就労要件のか…

ごみ収集届出書 ページ番号1003809　 更新日 2024年3月15日 印刷　大きな文字で印刷 新築または転入した人等　…

境界確定申出書 ページ番号1003859　 更新日 2024年3月19日 印刷　大きな文字で印刷 用途私所有の土地と武…

Form A 診 療 内 容 明 細 書 Attending Physician's Statement Name Last First名前…

Ｒ６．３～ 国民健康保険被保険者の皆様へ 海外療養費制度について 国民健康保険の被保険者が海外渡航中に病気やけがでやむをえず治療を受けた場合、その医…

下水排除基準 ①ダイオキシン類以外 50ｍ3/日以上 50ｍ3/日以上 50ｍ3/日未満 0.03㎎/L以下 0.03㎎/L以下 0.03㎎/L以下 1…

海外療養費制度添付書類一式(診療内容明細書他) ページ番号1003780　 更新日 2024年3月22日 印刷　大きな文字で印刷…

令和６年４月１日以降適用 雨水利活用条例施行前（平成24年９月30日まで）に建てられた住宅に設置する場合の助成単価 １　浸透ます 形式 単位貯留浸透量 …

令和６年４月１日以降適用 雨水利活用条例施行後（平成24年10月１日以降）に建てられた住宅に設置する場合の助成単価 （大規模の修繕及び模様替えを含む） １…

武蔵野市長殿 ◎太線の中だけ記入してください 世帯主の被扶養者になれない理由 一部 □雇用保険受給 □世帯主の扶養申請中 全部 □世帯主が後期高齢者医…

武蔵野市子どもの医療費の助成に関する条例施行規則：第５号様式（第12条関係） 武蔵野市ひとり親家庭等の医療費の助成に関する条例施行規則：第９号様式（第20条関…

国民健康保険異動届 ページ番号1003785　 更新日 2024年3月28日 印刷　大きな文字で印刷 国民健康保険の加入・…

（別添） 付表第三号（二） 通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項　添付書類・チェックリスト 必要書類の添付漏れがないか確認（☑を記載）し、付表と合わせ…

（別添） 付表第三号（一） 訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項　添付書類・チェックリスト 必要書類の添付漏れがないか確認（☑を記載）し、付表と合わせ…

（参考）変更届への標準添付書類一覧 項目 変更届への標準添付書類 留意事項 介護予防訪 問介護相当 サービ 緩和した基 準による訪 問型サービ …

加算の種類 添付書類 ①LIFEへの登録 なし ②高齢者虐待防止措置実施の有無 なし ③同一建物減算 訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計…

加算の種類 添付書類 ①LIFEへの登録 なし ②職員の欠員による減算の状況 勤務形態一覧表 ③高齢者虐待防止措置実施の有無 なし ④業務継続計画策定の…

子どもの医療費助成(マル乳・マル子・マル青)の払い戻し申請 ページ番号1003759　 更新日 2024年3月29日 印刷　大き…

武蔵野市子どもの医療費の助成に関する条例施行規則：第５号様式（第12条関係） 武蔵野市ひとり親家庭等の医療費の助成に関する条例施行規則：第９号様式（第20条関…

武蔵野市子どもの医療費の助成に関する条例施行規則：第５号様式（第12条関係） 武蔵野市ひとり親家庭等の医療費の助成に関する条例施行規則：第９号様式（第20条関…

助成金(雨水浸透ます) ページ番号1024616　 更新日 2024年4月1日 印刷　大きな文字で印刷 雨水浸透施設助成制…

下水道法に基づく特定施設・除害施設 ページ番号1030851　 更新日 2024年4月1日 印刷　大きな文字で印刷 公共下…

中小規模事業者事業資金融資あっせん申請書 ページ番号1003889　 更新日 2024年4月1日 印刷　大きな文字で印刷 …

セーフティネット保証認定申請書 ページ番号1003890　 更新日 2024年4月1日 印刷　大きな文字で印刷 お知らせ …

男女平等推進団体活動報告及び計画 【団体名 】 (1) 男女平等推進団体 令和５年度活動報告 …