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誓 約 書 住民基本台帳の一部の写しの閲覧により知り得た事項につ いては、「住民基本台帳の一部の写しの閲覧申出書」に明ら かした利用の目的以…

1 / 2 調査に関わる同意書 Agreement of Authorization ・治療開始日 年 月 日 ・Start…

国民健康保険葬祭費支給申請書 死 亡 者 関 係 事 項 被 保 険 者 証 記 号 番 号 ２６－ ・ 死 亡 日 …

第３号様式（第２条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 …

第４号様式（第３条関係） ※ 内容に変更がない場合は提出不要です。 団 体 紹 介 資 料 記入日 年 月 日 登録 No. 団 体 名 ふ り が …

（第６号様式） 武蔵野市社会教育関係団体登録変更届 武 蔵 野 市 教 育 委 員 会 殿 提出日 年 月 日 団体名 ふ り が な 代表者 ふ…

東京都内で確認申請をされるみなさまへ 建築計画概要書 記載にあたって 建築計画概要書は周辺住民等の閲覧…

2 4 武 都 建 第 3 2 号 平成 24 年 7 月 31 日 都市計画法第 53 条第１項の許可申請書に添付する図書について …

第２号様式（第２条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 …

第３号の３様式（第20条関係） 年 月 日 武 蔵 野 市 長 殿 申 請 者 名 （手帳所持者） 住 所 武蔵野市 電 話 番 号 一般廃棄物処…

納税義務者が亡くなられたときの市民税・都民税の手続きについて 〔納税義務の承継〕 納税義務者が亡くなられて相続が生じた場合、市民税・都民税の納税義…

第 ２ 号 様 式 （ 第 ５ 条 関 係 ） 代理受領に関する委任状 私 は 、介 護 保 険 法 に 規 定 す る 住 宅 改 修…

○武蔵野市社会教育関係団体登録要綱 平成 7年 4月 1日要綱第 12号 改正 平成 8年 4月 1日 平成 12年 1月 1…

係 主 任 主査 課長補佐 課長 年 月 日 武 蔵 野 …

第３号の３様式（第20条関係） ●●年●月●日 武 蔵 野 市 長 殿 申 請 者 名 武蔵野…

第１号様式（第４条関係） 　　　　　　　年　　月　　日 　武蔵野市長　　殿 申請者 住所 氏名 利用者との続柄 連絡先（電話番号） （　　） 　…

印 印 令和 年 月 日 車検用納税証明書郵送申請書 武蔵野市長 殿 …

令和 年 月 日 法人所在証明書郵送申請書 武蔵野市長 殿 …

　(イ)　第41条 　　特定認定長期優良住宅又は認定低炭素住宅以外 　　　 (ｃ）新築されたもの 　　　 (ｄ）建築後使用されたことのないもの 　　…

　(イ)　第41条 　　特定認定長期優良住宅又は認定低炭素住宅以外 　　　 (ｃ）新築されたもの 　　　 (ｄ）建築後使用されたことのないもの 　　…

家 屋 未 使 用 証 明 書 取 得 者 の 住 所 取 得 者 の 氏 名 家 屋 の 所 在 地 家 屋 番…

申 立 書（親族等） 令和 年 月 日 武蔵野市長 殿 （親族等） …

申 立 書 令 和 年 月 日 …

委 任 状 (代理人) 住 所 氏 名 生年月日 上記の者を私の代理人と定め、下記事項について委任します。 …

　印鑑登録廃止関係申請書 　証明書カード・暗証番号廃止関係申請書 武蔵野市長殿 □自動交付機用暗証番号廃止 　□印鑑登録証明書　　□住民票の写し　　□戸…

印鑑登録証明書交付申請書 武蔵野市長殿 令和 年 月 日 登 録 者 登録番号 交付通数 通 …

武蔵野市長殿 ① 窓口に来た方はどなたですか。 令和 年 月 日 （住 所） （方 書） （電話） …

住宅改修が必要な理由書 〈基本情報〉 明治 大正 昭和 資格 確認日 令和　　　年　　　月　　　日 氏　名 〈総合的状況〉 改修前 改修後 …

申請日　令和　 年 　月　 　日 ﾌﾘｶﾞﾅ (申請者） 住　所 〒 １８０－ 電話番号　　　　　　　（　 　 　　…

委 任 状 令和 年 月 日 武蔵野市長 殿 委任者（被保険者） 住 所 …

委 任 状 令和 年 月 日 武蔵野市長 殿 委任者（被保険者） 住 所 …

施設名 代表者名 印 死亡退所の場合は死亡日を記入 〒 〒 1 3 2 0 3 5 〒 退所後住所※ 入退所年月日 年 …

施設名 代表者名 印 死亡退所の場合は死亡日を記入 〒 〒 1 3 2 0 3 5 〒 電話番号 保険者番号 入所前住所 退所後住所※ 退…

件 武蔵野市健康福祉部高齢者支援課 介護保険係（給付担当）　行き 〒 － （保険者番号：132035） － － － － 下…

事業所 → 保険者 → 連合会 件 武蔵野市健康福祉部高齢者支援課 1 3 7 3 3 9 9 9 9 9 介護保険係（給付担当）　行き 〒18…

申請日　令和 　 年　　 　月 　 日 下記のとおり居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給を申請します。 ﾌﾘｶﾞﾅ (申請者） …

　　　代理人（受任者） 　　　代理人（受任者） 　武蔵野市緑町２丁目６番２２号 　武蔵野 花子 （明・大・昭・平） （明・大・昭・平） 　０４２２－５…

証 明 （ 照 合 ） 欄 上記のとおり 出生届（母子手帳）又は住民記録と照合しました。 分娩の事実を証明します。 年 …

調査同意書 調査に関わる同意書 ・出産をした日 年 月 日 ・被保険者（出産をした方） …

調査同意書 調査に関わる同意書 Agreement of Authorization ・出産をした日 年 …

調査同意書 調査に関わる同意書 调查同意书 ・出産をした日 年 月 日 ・分娩日…

調査同意書 調査に関わる同意書 조사동의서 ・出産をした日 年 月 日 ・출산일 년 …

　　　　　　年　　　月　　　日 ㊞ 兆 十億 百万 千円 ㊞ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 年 月 日 ※ 処 理 事 項 整…

円 ㎡ .　　.　　まで 月 １ ２ 計 ㎡ ㎡ .　　.　　から 人 円 ㎡ .　　.　　まで 月 １ ２ 計 ㎡ ㎡ .　　…

※ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ※ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 　　非　 課 　税 　事 　業 　所 　床 　面 　積 　等 　の 　合 　計 …

※ 事業所等の名称 　法第701条の41 ㎡ ㎡ 　　第　　　項第　　　号該当 　法第701条の41 ㎡ ㎡ 　　第　　　項第　　　号該当 ㎡ ㎡ …

※ 事業所等の名称 ㎡ ㎡ ㎡ 消 防 設 備 等 に 係 る 共 用 床 面 積 ㎡ ㎡ ㎡ (×1/2) ㎡ ㎡ ㎡ ㋐～㋒以外の非課税…

1.郵便番号 2 ．電話番号 - F A X 3.所在地（住所） ※都道府県名から漢字でご記入ください。 4.商号または名称 ﾌﾘｶﾞﾅ 5.債権…

第１号様式（第２条関係） （実施機関名） 殿 請求者 郵便番号 住　　所 氏　　名 電話番号 連絡先 氏　　名 電話番号 １ ２ □ □…

変更届出　必要書類一覧 武蔵野市水道部総務課 　電話番号　0422-54-5176 ■提出方法　　電子メールでは受け付けておりません。郵送又は窓口に御…

第１号様式（第４条関係） 　　　　　　年　　　　月　　　　日 申請者 住　所 氏　名 電話番号 利用者との関係（　　　　　　　　　）） 記 …

郵便等投票証明書交付申請書 公職選挙法施行令第 59 条の 3 の規定によって郵便等投票証明書の交付を受 けたいので、必要書類を添え申請します。 …

郵便等投票証明書交付申請書 公職選挙法施行令第 59 条の 3 及び第 59 条の 3 の 2 の規定によって、郵便 等投票証明書の交付を受け、併せ…

公職選挙法第 49 条第 3 項に規定する選挙人に 該当する旨の記載に係る申請書 公職選挙法施行令第 59 条の 3 の 2 の規定によって郵便等…

代理記載人となるべき者の届出書 代理記載人となるべき者 住 所 氏 名 …

同意書及び宣誓書 私は、選挙人 の代理記載人となることに同意 します。 また、私は、選挙権を有する者であることを誓い…

*請求日、あて先の選挙管理委員会名及び下記太枠欄の中をお書きください。 ※家族など複数の選挙人がいる場合は、コピー等をして各人がそれぞれ用紙に記入の上、請求…

第４号様式（第３条関係） 事業所の平面図及び付近見取図 平面図 面積 ㎡ …

委 任 状 武蔵野市長 殿 私は下記の者を代理人と定め、後期高齢者医療に係る次の権限を委任します。 年 月 日 □資格の取得・喪失…

令和 年 月 日 委 任 状 武蔵野市長 殿 ＜代理人＞ 住 所 氏 名 上記の者を代…

令 和 年 月 日 委 任 状 武蔵野市長 殿 ＜代理人＞ 住 所 …

令和 年 月 日 委 任 状 武蔵野市長 殿 ＜代理人＞ 住所 …

武蔵野市長殿 　フリガナ ②から見て①はどなたですか （氏名）　　　　　　　 　　 □同じ住民票に載っている方 印 (住所) 武蔵野市　　 …

印鑑登録関係申請書／証明書カード交付・暗証番号登録関係申請書 武蔵野市長殿 □印鑑登録 □印鑑登録証・証明書カード引替 暗証番号登録希望・汚損・き損 …

※内容や添付書類等を確認しますので、ご申請前に一度窓口まで書類をお持ち 下さい。 見本：第１号様式の記入例（表面） 建築主及び土地所有者…

生涯学習スポーツ課 教育企画課 登録して宜しいか伺います。 係員 主任 係長 課長 公印管理者 団体登録Ｎｏ. － …

生涯学習スポーツ課 教育企画課 登録して宜しいか伺います。 係員 主任 係長 課長 公印管理者 団体登録Ｎｏ. － …

団体登録No. － 団体名 学校施設使用団体構成員名簿（ 枚目） 番号 氏名 年齢 住所（在勤・在学の場合は勤…

処 理 欄 ※太枠内のみ記入してください。 ※この申請書は、還付事由発生の日から１５日以内に提出してください。 （教育委員会保管） …

別添６ 変更登録して宜しいか伺います。 様式第３号（第12条関係） 武蔵野市立学校施設使用団体登録内容変更届 …

変更登録して宜しいか伺います。 様式第３号（第12条関係） 武蔵野市立学校施設使用団体登録内容変更届 令和３年４月１日…

↓下記のいずれかにチェックしてください。 □　転出届　　　（転出証明書の発行を希望します）　→切手を貼った返信用封筒を同封してください □　特例転出届（転出…

申請の流れ（概要） 雨水浸透施設の設置計画が決まったら ・第 1号様式「武蔵野市雨水浸透施設助成金交付申請書」 【注意】 ・施工業者…

※太線の枠内をお書きください。 ■資格担当 1　入力 2　回覧 3　確認 1点 2点 備考 受付者名（　　　　　）□ □ 介護保険証 医療保険証…

※太線の枠内をお書きください。 ■資格担当 1　入力 2　回覧 3　確認 介護保険　住所地特例異動届 武蔵野市長 殿 下記のとおり届出します。 届出…

※太線の枠内をお書きください。 確認者印 〈事務局処理欄〉 2 点 □ 介護保険証 □ 医療保険証 □ 年金手帳 保険者名 個人番号カード …

※太線の枠内をお書きください。 処理日 ( ) ( …

単位換算について 【例：３00 ㎥／ha ＝ 0.0３㎥／㎡ ＝ ３0 ㎜/hr（１時間に３0 ㎜の対策量に相当） 条件：敷地面積 …

令和 年 月 日 誓約書 (兼申立書 ) …

指定申請・更新時確認事項 氏名又は名称 郵便番号、住所 〒 …

　　 武蔵野市長　殿 所 在 地 会 社 名 代 表 者 名 　　昭　和 　　平　成 　　令　和 事業者証再発行届出書 令和　　…

特定施設使用廃止届出書 …

氏 名 変 更 等 届 出 書 …

承 継 届 出 書 …

団体登録No. － 団体名 学校施設使用団体構成員名簿（ 枚目） 番号 氏名 年齢 住所（在勤・在学の場合は勤…

処 理 欄 ※太枠内のみ記入してください。 ※この申請書は、還付事由発生の日から１５日以内に提出してください。 （教育委員会保管） …

武蔵野市長　殿 　　　年　　　月　　　日 被保険者本人 住　所 氏　名 配　偶　者 □ □ ※無の場合は以下の記入は不要です。 　 …

令和 年分　医療費控除の明細書【内訳書】 ※この控除を受ける方は、セルフメディケーション税制は受けられません 住　所 　氏　名 １　医療費通知に記載された…

所有者名 ※　３：昭和、４：平成、５：令和 年度　種類別明細書（増加資産・全資産用） 資　　産　　の　　名　　称　　等 数量 取得年月 取　得　価　額…

枚のうち ※　３：昭和、４：平成、５：令和 武蔵野市財務部資産税課 資産12.2×8.5（イ）N40 ×2 　　 １　　 ２　　 ３　　 ４ 　　１…

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請における 事前申請に伴う了承事項 武蔵野市長 殿 介護保険居宅介護（介護予防）…

第１号様式（第６条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 申請者 住 …

（賃貸人） 殿 記 ） 令和 年 月 日 （賃貸人） 氏 名 私が賃借している下記（１）の住宅の住宅改修を、別紙「介護保険住…

（被保険者氏名） が 記 ＊家族所有の場合に使用（被保険者と共有の場合は不要） 令和 年 月 日 住宅改修の承諾書 住 所 氏…