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建築主・建築士・工事施工者の皆様へ 令和４年４月１日より 建築工事届・ 建築物除却届 になります 様式の変更に伴い、項目の順序や記載の方法などが変わり…

委 任 状 武蔵野市長 殿 私は下記の者を代理人と定め、武蔵野市後期高齢者医療被保険者葬祭費の （該当の箇所にチェックしてください） …

委 任 状 武蔵野市長 殿 私は下記の者を代理人と定め、武蔵野市後期高齢者医療被保険者葬祭費の （該当の箇所にチェックしてくださ…

介護保険 要介護認定・要支援認定申請書 ページ番号1003799　 掲載日 2022年3月31日 印刷　大きな文字で印刷 …

■申請の際は、別紙「認定調査連絡票」を添付してください。 武 蔵 野 市 長 殿 次のとおり申請します。 (□新規　□更新　□変更　□転入） ※太線の…

■申請の際は、別紙「認定調査連絡票」を添付してください。 武 蔵 野 市 長 殿 次のとおり申請します。 (□新規　□更新　□変更　□転入） ※太線の…

■申請の際は、別紙「認定調査連絡票」を添付してください。 武 蔵 野 市 長 殿 次のとおり申請します。 (□新規　□更新　□変更　□転入） ※太線の…

介護保険（要介護認定・要支援認定） 申請取下げ書 武 蔵 野 市 長 殿 申請を次のとおり取下げます。 申請者が本人でない場合ここから記入 …

道路(土地・区域)境界図の複写の証明申請書 ページ番号1003861　 更新日 2022年4月6日 印刷　大きな文字で印刷 …

許可申請 道 路 占 用 書 協 議 〒 武 蔵 野 市 長 殿 …

　　歩道上　　１ｍ以下で　　歩道上　　１ｍ以下で 車道上　１ｍ以下で 　　有効幅員の１／３以下　　有効幅員の１／３以下 道路幅員の１／８以下 道路境界 　　…

○ ○ ビ ル 面積① 4.35×0.5＝2.175 2.175㎡ 平面図（歩道占用の場合） 最大占用幅：有効幅員3.0ｍ÷３＝1.0ｍ ①出…

平面図（車道占用の場合） 合計面積（①+②） 2.175+0.8425＝3.0175 3.0175㎡ 最大占用幅：道路幅員4.00ｍ÷8＝0.50ｍ …

道路境界 道路境界 　1.0m 　1.0m 高さ（歩道上） 高さ（歩道上） ５ｍ ５ｍ 　　　出幅0.5m 　　　出幅1.0m 有効幅員3.0m 有効…

　　道路境界 　　道路境界 　　　危険防止施設（朝顔）の出幅 　　　危険防止施設（朝顔）の出幅 　　　　1ｍ 　　　　1ｍ 　　高さ（車道上） 　　高さ（…

負担限度額認定申請書 ページ番号1003797　 更新日 2022年4月25日 印刷　大きな文字で印刷 認定された場合、申…

令和　 年 月 日 武蔵野市長 殿 次のとおり関係書類を添えて、居住費(滞在費)・食費に係る負担限度額認定を申請します。 明 ・ …

中間及び完了検査関係 ページ番号1005486　 更新日 2022年5月13日 印刷　大きな文字で印刷 このページでは、中…

令和 年 月 日 固定資産評価証明書等郵送申請書 武蔵野市長 殿 平成・令和 年度固定資産 …

飼い犬の登録(新規・再交付)申請書 ページ番号1003816　 更新日 2022年6月7日 印刷　大きな文字で印刷 鑑札を…

飼い犬の登録事項変更届 ページ番号1003817　 更新日 2022年6月7日 印刷　大きな文字で印刷 転入時は、旧自治体…

固定資産税　評価証明等　郵送申請書 ページ番号1003726　 掲載日 2022年6月7日 印刷　大きな文字で印刷 用…

自費工事(公共ます・承認工事) ページ番号1015412　 更新日 2022年6月21日 印刷　大きな文字で印刷 公共ます…

武蔵野市長殿 （　　 　　） 　 　　－ （提出先）： 所属　　　　　　　　担当者　　　　　　　　　　電話番号 法人番号(…

第 59号様式 年 月 日 武蔵野市長 殿 …

第61号様式 備考 以下の書類を添付してください。 １ 熱損失防止（省エネ）改修工事が行われた旨を証明する書類（建築士、登録住宅性能評 価機関等によ…

第60号様式 備考 以下の書類を添付してください。 １ 工事明細書の写し（建築士、…

住宅耐震改修に伴う固定資産税減額申告書 ページ番号1003738　 更新日 2022年8月15日 印刷　大きな文字で印刷 …

熱損失防止(省エネ)改修に伴う固定資産税減額申告書 ページ番号1003739　 更新日 2022年8月15日 印刷　大きな文字で…

バリアフリー改修に伴う固定資産税減額申告書 ページ番号1003740　 掲載日 2022年8月15日 印刷　大きな文字で印刷 …

【処理欄】 受付 発行 確認 窓口渡 郵送 ／ 確認書類 身 元 確 認 本人 ・ 代理人 ① …

【処理欄】 受付 発行 確認 窓口渡 郵送 ／ 確認書類 身 元 確 認 本人 ・ 代理人 ① …

狭あい道路拡幅整備協議申請書・後退用地等無償貸与申出書 ページ番号1003858　 掲載日 2022年10月6日 印刷　大きな文…

　　車道舗装 排水性４０型 （仕上げ厚40㎝） 仮復旧 本復旧 仮復旧 本復旧 50 50 50 50 50 50 150 150 150 15…

申請書 防災 ページ番号1003864　 印刷　大きな文字で印刷 家庭用消火器等購入費補助金交付申請書(様式) …

申請書 下水道 ページ番号1015316　 印刷　大きな文字で印刷 下水道使用料（減免・臨時使用・井戸） 下水道使用…

申請書 上水道 ページ番号1003822　 印刷　大きな文字で印刷 指定給水装置工事事業者申請書類 (新規・更新)申…

申請書 介護保険 ページ番号1003791　 印刷　大きな文字で印刷 小規模多機能型居宅介護サービス計画作成依頼(変更…

介護予防・日常生活支援総合事業　関連様式 ページ番号1013237　 印刷　大きな文字で印刷 第1号事業者指定申請書 …

申請書 後期高齢者医療 ページ番号1003786　 印刷　大きな文字で印刷 後期高齢者医療 葬祭費支給申請について …

申請書 国民健康保険 ページ番号1003779　 印刷　大きな文字で印刷 海外療養費制度添付書類一式(診療内容明細書他…

申請書　ペットに関する手続き ページ番号1003814　 印刷　大きな文字で印刷 飼い犬 飼い犬の死亡届 …

申請書 新築・増改築等 ページ番号1005483　 印刷　大きな文字で印刷 確認申請関係(新築・増改築等) …

申請書 商工・農政・労政 ページ番号1003888　 印刷　大きな文字で印刷 中小規模事業者事業資金融資あっせん申請書…

申請書 届出・証明 ページ番号1003549　 印刷　大きな文字で印刷 戸籍・住民票 住民票写し等の請求書 …

申請書 税金 ページ番号1003585　 印刷　大きな文字で印刷 委任状(市税に関する証明書) 代理人が証明書の…

事業所用家屋の貸付等申告書 ページ番号1003750　 更新日 2022年10月25日 印刷　大きな文字で印刷 用途貸…

別記第26号様式(第21条、第22条、 後 期 高 齢 者 医 療 療 養 費 支 給 申 請 書 受付日 年 …

委 任 状 私は下記の者を代理人と定め、後期高齢者医療に係る次の権限を委任します。 年 月 日 □被保険者証等の再交付（□申請 …

区 分 被保険者氏名 生 年 月 日 明 ・ 大 ・ 昭 年 月 日 事業所番号 電話 （ …

区 分 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 被保険者氏名 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 生 年 月 日 明 ・ …

区 分 被保険者氏名 生 年 月 日 明 ・ 大 ・ 昭 年 月 日 事業所番号 電話 （ …

区 分 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 被保険者氏名 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 生 年 月 日 明 ・ …

□ 区 分 □ 被保険者氏名 生 年 月 日 明 ・ 大 ・ 昭 年 月 日 事業所番号 電話 …

☑ 区 分 □ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 被保険者氏名 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 生 年 月 日 …

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 ページ番号1003792　 更新日 2022年11月28日 印刷　大きな文字で印刷 …

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 ページ番号1003793　 更新日 2022年11月28日 …

小規模多機能型居宅介護サービス計画作成依頼(変更)届出書・看護小規模多機能型居宅介護サービス計画作成依頼(変更)届出書 ページ番号1022…

　　　 　　 円 円 Ⓐ 理由入力日 総点日 ※新しい勤務先へ月割額をお伝えください。 を 法人 番号 受給者番号 現年度 新年度 両年度…

第１号様式（第４条関係） 武蔵野市 フリガナ 年 月 日 年 月 日 被用者保険資格喪失後３か月以内に 健康保険・船員保険・共済組合等から埋葬料等の支…

第１号様式（第４条関係） 1 2 3 4 5 6 7 8 武蔵野市 緑町 □－□－□ フリガナ シ ヤ ク ム サ シ 市 役　　武 蔵 □ 年 △ …

後期高齢者医療 葬祭費支給申請について ページ番号1003787　 更新日 2023年1月16日 印刷　大きな文字で印刷 …

後期高齢者医療被保険者証の再交付 ページ番号1003788　 更新日 2023年1月30日 印刷　大きな文字で印刷 保険証…

所在地及び名称 所在地及び名称 所在地及び名称 詳しくはeLTAXホームページにてご確認ください。 ★地方税共通納税システム（eLTAX）を利用して電子納税…

事業所税の納付書 ページ番号1003748　 更新日 2023年4月1日 印刷　大きな文字で印刷 用途事業所税の申告納…

介護保険被保険者証等交付・再交付申請書 ページ番号1003796　 掲載日 2023年4月26日 印刷　大きな文字で印刷 …

市区町村長　殿 令和　　　年　　　月　　　日 　　　　　　　　　　　　㊞ 　　　　　　　　　　　(法人のみ） 年 　　月 日 　　　　　　　　…

市区町村長　殿 令和　　　年　　　月　　　日 住 所 アパート名等 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 　　　　　　　　　　　　㊞ 　　　　　…

後期高齢者医療 療養費支給申請 ページ番号1003790　 更新日 2023年5月19日 印刷　大きな文字で印刷 医療費等…

戸籍・住民票等郵送請求書 ページ番号1003561　 更新日 2023年5月19日 印刷　大きな文字で印刷 武蔵野市では個…

第４号様式（第７条関係） 住民基本台帳の一部の写しの閲覧申出書 武蔵野市長 殿 年 月 日 申 出 者 商号 氏…

第１号様式（第５条関係） 令和 X 年 X 月 X 日 武蔵野市長 殿 申請（請求）者 住 所 …

令 和 年 月 日 武蔵野市都市整備部道路管理課 自費施工工事承認申請 事前確認事項 申請地住所： …

新　規 変　更 　 　購入 　　　所有者 令和　　　　年　　　　月　　　　日 　 　 譲受け 　　　使用者 　　転入 　　　住所 　 　その他 …

申告の理由 廃　車 　　　廃棄 令和　　　　年　　　　月　　　　日 　　　譲渡 　　　転出 　　　盗難・紛失 　　　その他 （ ） 〒 － （…

　 　 別表番号 事務の内容 手数料名 手数料 金額 48 法第７条の６第１項第1号又は第２号 （法第８７条の２又は第８８条第１項若しくは 第２項　準…

（単位　円） 中間検査なし 中間検査あり ３０㎡　以　内 5,600 9,900 11,000 9,900 　　　　３０㎡　超　　　　　１００㎡以内 9,…

原動機付自転車等の登録申告書(33号の5様式) ページ番号1003716　 更新日 2023年8月3日 印刷　大きな文字で印刷 …

原動機付自転車等の廃車申告書(34号様式) ページ番号1003717　 更新日 2023年8月3日 印刷　大きな文字で印刷 …

武蔵野市排水設備工事事業者(指定申請・異動) ページ番号1015416　 更新日 2023年8月16日 印刷　大きな文字で印刷 …

介護保険通知書送付先変更届 ページ番号1003801　 更新日 2023年9月14日 印刷　大きな文字で印刷 用途介護…

介護保険通知書送付先変更届 武蔵野市長 殿 介護保険に関する送付物の送付先について、下記のとおり変更を届出ます。 送付先の変更に伴う不利益が生…

介護保険通知書送付先変更届 武蔵野市長 殿 介護保険に関する送付物の送付先について、下記のとおり変更を届出ます。 送付先の変更に伴う不利益が生…

【介護保険】介護給付費の請求過誤申立書 ページ番号1003794　 掲載日 2023年9月19日 印刷　大きな文字で印刷 …

第１号様式（第２条関係） 別添１ 許可申請 道 路 占 用 …

第１号様式（第２条、第４条関係） 係 主任 主査 係長 課長補佐 課長 公印管理者 公印 …

係 主任 主査 係長 課長補佐 課長 年 月 日 道路占用料 減額 免除申請書…

第６号様式（第５条関係） 係 主任 主査 係長 課長補佐 課長 特 定 公 共 物 占 用 料…

年 月 日 武 蔵 野 市 長 殿 〒 住 所 …

令和 年 月 日 武蔵野市長 殿 〒 住 所 …

道路自費施工工事完了届 年 月 日 武 蔵 野 市 長 殿 下記のとおり 道路自費施工工事が完了したので届け出ます。 〒 …

係 主任 主査 係長 課長補佐 課長 年 月 日 誓 約 書 …

道路自費施工工事承認申請書 年 月 日 武 蔵 野 市 長 殿 下記のとおり 道路自費施工工事承認を申請します。 〒 …

道路占用料減額・免除申請書 ページ番号1003850　 掲載日 2023年10月1日 印刷　大きな文字で印刷 該当する場合…

特定公共物占用料減免申請書 ページ番号1003851　 掲載日 2023年10月1日 印刷　大きな文字で印刷 該当する場合…

工事期間変更願い ページ番号1003853　 掲載日 2023年10月1日 印刷　大きな文字で印刷 当初許可・承認された工…

道路自費施工工事承認申請書 ページ番号1003855　 更新日 2023年10月1日 印刷　大きな文字で印刷 道路自費施工…

道路自費施工工事完了届 ページ番号1003856　 更新日 2023年10月1日 印刷　大きな文字で印刷 用途自費施工…