誓 約 書 住民基本台帳の一部の写しの閲覧により知り得た事項につ いては、「住民基本台帳の一部の写しの閲覧申出書」に明ら かした利用の目的以…
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誓 約 書 住民基本台帳の一部の写しの閲覧により知り得た事項につ いては、「住民基本台帳の一部の写しの閲覧申出書」に明ら かした利用の目的以…
1 / 2 調査に関わる同意書 Agreement of Authorization ・治療開始日 年 月 日 ・Start…
国民健康保険葬祭費支給申請書 死 亡 者 関 係 事 項 被 保 険 者 証 記 号 番 号 26- ・ 死 亡 日 …
第3号様式(第2条関係) 年 月 日 武蔵野市長 殿 …
東京都内で確認申請をされるみなさまへ 建築計画概要書 記載にあたって 建築計画概要書は周辺住民等の閲覧…
2 4 武 都 建 第 3 2 号 平成 24 年 7 月 31 日 都市計画法第 53 条第1項の許可申請書に添付する図書について …
第2号様式(第2条関係) 年 月 日 武蔵野市長 殿 …
第 2 号 様 式 ( 第 5 条 関 係 ) 代理受領に関する委任状 私 は 、介 護 保 険 法 に 規 定 す る 住 宅 改 修…
係 主 任 主査 課長補佐 課長 年 月 日 武 蔵 野 …
印 印 令和 年 月 日 車検用納税証明書郵送申請書 武蔵野市長 殿 …
令和 年 月 日 法人所在証明書郵送申請書 武蔵野市長 殿 …
家 屋 未 使 用 証 明 書 取 得 者 の 住 所 取 得 者 の 氏 名 家 屋 の 所 在 地 家 屋 番…
申 立 書(親族等) 令和 年 月 日 武蔵野市長 殿 (親族等) …
委 任 状 (代理人) 住 所 氏 名 生年月日 上記の者を私の代理人と定め、下記事項について委任します。 …
印鑑登録廃止関係申請書 証明書カード・暗証番号廃止関係申請書 武蔵野市長殿 □自動交付機用暗証番号廃止 □印鑑登録証明書 □住民票の写し □戸…
印鑑登録証明書交付申請書 武蔵野市長殿 令和 年 月 日 登 録 者 登録番号 交付通数 通 …
武蔵野市長殿 ① 窓口に来た方はどなたですか。 令和 年 月 日 (住 所) (方 書) (電話) …
住宅改修が必要な理由書 〈基本情報〉 明治 大正 昭和 資格 確認日 令和 年 月 日 氏 名 〈総合的状況〉 改修前 改修後 …
申請日 令和 年 月 日 フリガナ (申請者) 住 所 〒 180- 電話番号 ( …
委 任 状 令和 年 月 日 武蔵野市長 殿 委任者(被保険者) 住 所 …
委 任 状 令和 年 月 日 武蔵野市長 殿 委任者(被保険者) 住 所 …
施設名 代表者名 印 死亡退所の場合は死亡日を記入 〒 〒 1 3 2 0 3 5 〒 退所後住所※ 入退所年月日 年 …
施設名 代表者名 印 死亡退所の場合は死亡日を記入 〒 〒 1 3 2 0 3 5 〒 電話番号 保険者番号 入所前住所 退所後住所※ 退…
件 武蔵野市健康福祉部高齢者支援課 介護保険係(給付担当) 行き 〒 - (保険者番号:132035) - - - - 下…
事業所 → 保険者 → 連合会 件 武蔵野市健康福祉部高齢者支援課 1 3 7 3 3 9 9 9 9 9 介護保険係(給付担当) 行き 〒18…
申請日 令和 年 月 日 下記のとおり居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給を申請します。 フリガナ (申請者) …
代理人(受任者) 代理人(受任者) 武蔵野市緑町2丁目6番22号 武蔵野 花子 (明・大・昭・平) (明・大・昭・平) 0422-5…
証 明 ( 照 合 ) 欄 上記のとおり 出生届(母子手帳)又は住民記録と照合しました。 分娩の事実を証明します。 年 …
調査同意書 調査に関わる同意書 ・出産をした日 年 月 日 ・被保険者(出産をした方) …
調査同意書 調査に関わる同意書 Agreement of Authorization ・出産をした日 年 …
調査同意書 調査に関わる同意書 调查同意书 ・出産をした日 年 月 日 ・分娩日…
調査同意書 調査に関わる同意書 조사동의서 ・出産をした日 年 月 日 ・출산일 년 …
年 月 日 ㊞ 兆 十億 百万 千円 ㊞ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 年 月 日 ※ 処 理 事 項 整…
円 ㎡ . . まで 月 1 2 計 ㎡ ㎡ . . から 人 円 ㎡ . . まで 月 1 2 計 ㎡ ㎡ . …
※ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ※ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 非 課 税 事 業 所 床 面 積 等 の 合 計 …
※ 事業所等の名称 法第701条の41 ㎡ ㎡ 第 項第 号該当 法第701条の41 ㎡ ㎡ 第 項第 号該当 ㎡ ㎡ …
※ 事業所等の名称 ㎡ ㎡ ㎡ 消 防 設 備 等 に 係 る 共 用 床 面 積 ㎡ ㎡ ㎡ (×1/2) ㎡ ㎡ ㎡ ㋐~㋒以外の非課税…
変更届出 必要書類一覧 武蔵野市水道部総務課 電話番号 0422-54-5176 ■提出方法 電子メールでは受け付けておりません。郵送又は窓口に御…
第4号様式(第3条関係) 事業所の平面図及び付近見取図 平面図 面積 ㎡ …
委 任 状 武蔵野市長 殿 私は下記の者を代理人と定め、後期高齢者医療に係る次の権限を委任します。 年 月 日 □資格の取得・喪失…
令和 年 月 日 委 任 状 武蔵野市長 殿 <代理人> 住 所 氏 名 上記の者を代…
令 和 年 月 日 委 任 状 武蔵野市長 殿 <代理人> 住 所 …
令和 年 月 日 委 任 状 武蔵野市長 殿 <代理人> 住所 …
武蔵野市長殿 フリガナ ②から見て①はどなたですか (氏名) □同じ住民票に載っている方 印 (住所) 武蔵野市 …
印鑑登録関係申請書/証明書カード交付・暗証番号登録関係申請書 武蔵野市長殿 □印鑑登録 □印鑑登録証・証明書カード引替 暗証番号登録希望・汚損・き損 …
※内容や添付書類等を確認しますので、ご申請前に一度窓口まで書類をお持ち 下さい。 見本:第1号様式の記入例(表面) 建築主及び土地所有者…
↓下記のいずれかにチェックしてください。 □ 転出届 (転出証明書の発行を希望します) →切手を貼った返信用封筒を同封してください □ 特例転出届(転出…
申請の流れ(概要) 雨水浸透施設の設置計画が決まったら ・第 1号様式「武蔵野市雨水浸透施設助成金交付申請書」 【注意】 ・施工業者…
※太線の枠内をお書きください。 ■資格担当 1 入力 2 回覧 3 確認 1点 2点 備考 受付者名( )□ □ 介護保険証 医療保険証…
※太線の枠内をお書きください。 ■資格担当 1 入力 2 回覧 3 確認 介護保険 住所地特例異動届 武蔵野市長 殿 下記のとおり届出します。 届出…
※太線の枠内をお書きください。 確認者印 〈事務局処理欄〉 2 点 □ 介護保険証 □ 医療保険証 □ 年金手帳 保険者名 個人番号カード …
※太線の枠内をお書きください。 処理日 ( ) ( …
単位換算について 【例:300 ㎥/ha = 0.03㎥/㎡ = 30 ㎜/hr(1時間に30 ㎜の対策量に相当) 条件:敷地面積 …
令和 年 月 日 誓約書 (兼申立書 ) …
指定申請・更新時確認事項 氏名又は名称 郵便番号、住所 〒 …
武蔵野市長 殿 所 在 地 会 社 名 代 表 者 名 昭 和 平 成 令 和 事業者証再発行届出書 令和 …
氏 名 変 更 等 届 出 書 …
武蔵野市長 殿 年 月 日 被保険者本人 住 所 氏 名 配 偶 者 □ □ ※無の場合は以下の記入は不要です。 …
令和 年分 医療費控除の明細書【内訳書】 ※この控除を受ける方は、セルフメディケーション税制は受けられません 住 所 氏 名 1 医療費通知に記載された…
所有者名 ※ 3:昭和、4:平成、5:令和 年度 種類別明細書(増加資産・全資産用) 資 産 の 名 称 等 数量 取得年月 取 得 価 額…
枚のうち ※ 3:昭和、4:平成、5:令和 武蔵野市財務部資産税課 資産12.2×8.5(イ)N40 ×2 1 2 3 4 1…
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請における 事前申請に伴う了承事項 武蔵野市長 殿 介護保険居宅介護(介護予防)…
(賃貸人) 殿 記 ) 令和 年 月 日 (賃貸人) 氏 名 私が賃借している下記(1)の住宅の住宅改修を、別紙「介護保険住…
(被保険者氏名) が 記 *家族所有の場合に使用(被保険者と共有の場合は不要) 令和 年 月 日 住宅改修の承諾書 住 所 氏…
同 意 書 武蔵野市長 殿 私が賃借している住宅について、 (被保険者氏名) が別紙「介護保 険住宅改修費支…
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給 申請取下げ書 武 蔵 野 市 長 殿 申請を次のとおり取下げます。 申 請 …
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給 申請取下げ書 武 蔵 野 市 長 殿 申請を次のとおり取下げます。 申…
第 2 号 様 式 ( 第 5 条 関 係 ) 代理受領に関する委任状 私 は 、介 護 保 険 法 に 規 定 す る 福 祉 用 具…
住所・氏名(所在地・名称)変更届 【固定資産税・都市計画税】 1 住所(所在地)の変更のとき記入してください。 変更後の住所(所在地) …
第27号様式 納税管理人申告(承認申請)書 受付印 年 月 日 武蔵野市長 殿 納 税 義 務 者 現…
代表者変更届 【固定資産税・都市計画税】 新 代 表 者 ( 申 請 者 ) 〒 - 住 所 (所在地)…
第53号様式 (表) 固定資産税の住宅用地等申告書 年 月 日 武 蔵 野 市 長 殿 私の所有している土地は、住宅用地…
年 月 日 公 衆 用 道 路 認 定 申 請 書 武 蔵 野 市 長 殿 下記の土地について、公衆用道路(非課税…
第 47号様式 納税通知書送付先(設定・廃止・変更)届出書 (固定資産税・都市計画税) 送 付 先 住 所 (所在地) …
第66号様式 事業所用家屋の貸付等申告書 市記入 送付番号 ビル名称等 係 主任 係長 課…
第58号様式 係 主任 係長 文書取扱主任 課長 令和◎年 ◎月 ◎日 武蔵野市○○町○丁目○番〇号 電話番号 (0422)〇〇-○○○○ 個人番号…
第1号様式(第5条関係) 年 月 日 武蔵野市長 殿 申請(請求)者 住 所 (事業所の所在…
年 月 日 委 任 状 武蔵野市長 殿 < 代 理 人 > 住 所 …
年 月 日 委 任 状 武蔵野市長 殿 < 代 理 人 > 住 所 …
■□■ ご遺族のかたへ □■□ 後期高齢者医療制度に係るお手続きについて □葬祭費 葬儀を行ったかたへ、申請により葬祭費として 5…
第11号様式(第8条関係) 注 自主検査の終了後、検査項目の点検欄に、○を付けること。 点検欄 武蔵野市長 殿 1 水洗便所取付け 1 破損状況確認 2…
第4号様式(第5条関係) 武蔵野市長 殿 住 所 氏 名 電話番号 排水設備の設置期間の延長をしたいので、武蔵野市下水道条例施行規則第…
第14号様式(第11条関係) 年 月 日 武蔵野市長 殿 …
第8号様式(第7条関係) …
第12号様式(第9条関係) …
第6号様式(第6条関係) …
第9号様式(第7条関係) …
様式第11(第35条関係) 届 出 書 武蔵野市長 殿 届 出 者 廃止 休止 の届出をします。 再開 水道法第25条の7の規定…
様式第10(第34条関係) 武蔵野市長 殿 届 出 者 住 所 変 更 に 係 る 事 項 代 表 者 の 氏 名 フ リ ガ ナ 変…
様式第3(第22条関係) 武蔵野市長 殿 届 出 者 選 任 解 任 上記事業所で選任・解任する給水装置工事主任技術者の氏名 給水装置工…