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第 ２ 号 様 式 （ 第 ５ 条 関 係 ） 代理受領に関する委任状 私 は 、介 護 保 険 法 に 規 定 す る 住 宅 改 修…

住宅改修が必要な理由書 〈基本情報〉 明治 大正 昭和 資格 確認日 令和　　　年　　　月　　　日 氏　名 〈総合的状況〉 改修前 改修後 …

申請日　令和　 年 　月　 　日 ﾌﾘｶﾞﾅ (申請者） 住　所 〒 １８０－ 電話番号　　　　　　　（　 　 　　…

委 任 状 令和 年 月 日 武蔵野市長 殿 委任者（被保険者） 住 所 …

委 任 状 令和 年 月 日 武蔵野市長 殿 委任者（被保険者） 住 所 …

施設名 代表者名 印 死亡退所の場合は死亡日を記入 〒 〒 1 3 2 0 3 5 〒 退所後住所※ 入退所年月日 年 …

施設名 代表者名 印 死亡退所の場合は死亡日を記入 〒 〒 1 3 2 0 3 5 〒 電話番号 保険者番号 入所前住所 退所後住所※ 退…

件 武蔵野市健康福祉部高齢者支援課 介護保険係（給付担当）　行き 〒 － （保険者番号：132035） － － － － 下…

事業所 → 保険者 → 連合会 件 武蔵野市健康福祉部高齢者支援課 1 3 7 3 3 9 9 9 9 9 介護保険係（給付担当）　行き 〒18…

介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票 ページ番号1003802　 更新日 2019年5月15日 印刷　大きな文字で印刷 …

申請日　令和 　 年　　 　月 　 日 下記のとおり居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給を申請します。 ﾌﾘｶﾞﾅ (申請者） …

※太線の枠内をお書きください。 ■資格担当 1　入力 2　回覧 3　確認 1点 2点 備考 受付者名（　　　　　）□ □ 介護保険証 医療保険証…

※太線の枠内をお書きください。 ■資格担当 1　入力 2　回覧 3　確認 介護保険　住所地特例異動届 武蔵野市長 殿 下記のとおり届出します。 届出…

※太線の枠内をお書きください。 確認者印 〈事務局処理欄〉 2 点 □ 介護保険証 □ 医療保険証 □ 年金手帳 保険者名 個人番号カード …

※太線の枠内をお書きください。 処理日 ( ) ( …

住所地特例異動届出書 ページ番号1003800　 更新日 2020年5月13日 印刷　大きな文字で印刷 市外にある住所地特…

武蔵野市長　殿 　　　年　　　月　　　日 被保険者本人 住　所 氏　名 配　偶　者 □ □ ※無の場合は以下の記入は不要です。 　 …

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請における 事前申請に伴う了承事項 武蔵野市長 殿 介護保険居宅介護（介護予防）…

（賃貸人） 殿 記 ） 令和 年 月 日 （賃貸人） 氏 名 私が賃借している下記（１）の住宅の住宅改修を、別紙「介護保険住…

（被保険者氏名） が 記 ＊家族所有の場合に使用（被保険者と共有の場合は不要） 令和 年 月 日 住宅改修の承諾書 住 所 氏…

同 意 書 武蔵野市長 殿 私が賃借している住宅について、 （被保険者氏名） が別紙「介護保 険住宅改修費支…

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給 申請取下げ書 武 蔵 野 市 長 殿 申請を次のとおり取下げます。 申 請 …

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給 申請取下げ書 武 蔵 野 市 長 殿 申請を次のとおり取下げます。 申…

第 ２ 号 様 式 （ 第 ５ 条 関 係 ） 代理受領に関する委任状 私 は 、介 護 保 険 法 に 規 定 す る 福 祉 用 具…

福祉用具購入費支給申請書 ページ番号1003795　 更新日 2021年3月24日 印刷　大きな文字で印刷 居宅サービ…

年 月 日 委 任 状 武蔵野市長 殿 ＜ 代 理 人 ＞ 住 所 …

年 月 日 委 任 状 武蔵野市長 殿 ＜ 代 理 人 ＞ 住 所 …

令和　 年 月 日 武蔵野市長 殿 次のとおり関係書類を添えて、居住費(滞在費)・食費に係る負担限度額認定を申請します。 フ リ …

介護保険 要介護認定・要支援認定申請書 ページ番号1003799　 掲載日 2022年3月31日 印刷　大きな文字で印刷 …

■申請の際は、別紙「認定調査連絡票」を添付してください。 武 蔵 野 市 長 殿 次のとおり申請します。 (□新規　□更新　□変更　□転入） ※太線の…

■申請の際は、別紙「認定調査連絡票」を添付してください。 武 蔵 野 市 長 殿 次のとおり申請します。 (□新規　□更新　□変更　□転入） ※太線の…

■申請の際は、別紙「認定調査連絡票」を添付してください。 武 蔵 野 市 長 殿 次のとおり申請します。 (□新規　□更新　□変更　□転入） ※太線の…

介護保険（要介護認定・要支援認定） 申請取下げ書 武 蔵 野 市 長 殿 申請を次のとおり取下げます。 申請者が本人でない場合ここから記入 …

負担限度額認定申請書 ページ番号1003797　 更新日 2022年4月25日 印刷　大きな文字で印刷 認定された場合、申…

令和　 年 月 日 武蔵野市長 殿 次のとおり関係書類を添えて、居住費(滞在費)・食費に係る負担限度額認定を申請します。 明 ・ …

介護予防・日常生活支援総合事業　関連様式 ページ番号1013237　 印刷　大きな文字で印刷 第1号事業者指定申請書 …

区 分 被保険者氏名 生 年 月 日 明 ・ 大 ・ 昭 年 月 日 事業所番号 電話 （ …

区 分 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 被保険者氏名 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 生 年 月 日 明 ・ …

区 分 被保険者氏名 生 年 月 日 明 ・ 大 ・ 昭 年 月 日 事業所番号 電話 （ …

区 分 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 被保険者氏名 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 生 年 月 日 明 ・ …

□ 区 分 □ 被保険者氏名 生 年 月 日 明 ・ 大 ・ 昭 年 月 日 事業所番号 電話 …

☑ 区 分 □ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 被保険者氏名 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 生 年 月 日 …

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 ページ番号1003792　 更新日 2022年11月28日 印刷　大きな文字で印刷 …

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 ページ番号1003793　 更新日 2022年11月28日 …

小規模多機能型居宅介護サービス計画作成依頼(変更)届出書・看護小規模多機能型居宅介護サービス計画作成依頼(変更)届出書 ページ番号1022…

介護保険被保険者証等交付・再交付申請書 ページ番号1003796　 掲載日 2023年4月26日 印刷　大きな文字で印刷 …

介護保険通知書送付先変更届 ページ番号1003801　 更新日 2023年9月14日 印刷　大きな文字で印刷 用途介護…

介護保険通知書送付先変更届 武蔵野市長 殿 介護保険に関する送付物の送付先について、下記のとおり変更を届出ます。 送付先の変更に伴う不利益が生…

介護保険通知書送付先変更届 武蔵野市長 殿 介護保険に関する送付物の送付先について、下記のとおり変更を届出ます。 送付先の変更に伴う不利益が生…

【介護保険】介護給付費の請求過誤申立書 ページ番号1003794　 掲載日 2023年9月19日 印刷　大きな文字で印刷 …

住宅改修費申請書 ページ番号1003798　 更新日 2024年1月26日 印刷　大きな文字で印刷 原則、住宅改修の着…

令和５年 12 月版 武蔵野市 健康福祉部 高齢者支援課 介護保険係 目 次 １ 住宅改修費の支給申請について …

（別添） 付表第三号（二） 通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項　添付書類・チェックリスト 必要書類の添付漏れがないか確認（☑を記載）し、付表と合わせ…

（別添） 付表第三号（一） 訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項　添付書類・チェックリスト 必要書類の添付漏れがないか確認（☑を記載）し、付表と合わせ…

（参考）変更届への標準添付書類一覧 項目 変更届への標準添付書類 留意事項 介護予防訪 問介護相当 サービ 緩和した基 準による訪 問型サービ …

加算の種類 添付書類 ①LIFEへの登録 なし ②高齢者虐待防止措置実施の有無 なし ③同一建物減算 訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計…

加算の種類 添付書類 ①LIFEへの登録 なし ②職員の欠員による減算の状況 勤務形態一覧表 ③高齢者虐待防止措置実施の有無 なし ④業務継続計画策定の…

第1号事業者変更届出書 ページ番号1013240　 更新日 2024年4月2日 印刷　大きな文字で印刷 変更事由のあった日…

第1号事業者廃止・休止・再開届出書 ページ番号1013241　 更新日 2024年4月2日 印刷　大きな文字で印刷 事業所…

第1号事業者指定申請書 ページ番号1013238　 更新日 2024年4月17日 印刷　大きな文字で印刷 武蔵野市の介護予…

第1号事業者 各種加算の届出 ページ番号1013239　 更新日 2024年4月17日 印刷　大きな文字で印刷 新たに加算…

第1号事業者指定申請書(更新) ページ番号1031316　 更新日 2024年4月17日 印刷　大きな文字で印刷 武蔵野市…