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第１号様式（第６条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 申請者 住 …

行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（平成 25年法律第 27号）第９条第２項並びに 武蔵野市個人番号及び特定個人情報の利用に関…

産前・産後支援ヘルパー事業利用申請書 ページ番号1003752　 掲載日 2021年3月30日 印刷　大きな文字で印刷 …

注　太枠内にご記入ください。 （ ） 区分 児童手当 乳・子・高 児童手当 乳・子・高 児童手当 乳・子・高 名称： 電話 （ ） 変更前：…

区分 9 9 9 9 9 9 9 児童手当乳・子・高 9 9 乳・ 子・高 児童手当 乳・子・高 児童手当 乳・子・高 名称： 電話 （ ） …

令和　　年　　月　　日 武蔵野市長　殿 　子どもの医療費助成制度の申請にあたって、私が下記の子どもを監護し、かつ生計を同じくしていること を申し立てます。…

令和　３年　９月　６日 武蔵野市長　殿 　子どもの医療費助成制度の申請にあたって、私が下記の子どもを監護し、かつ生計を同じくして ます。 氏名 住所 …

注　太枠内にご記入ください。 （ ） 区分 児童手当 乳・子・高 児童手当 乳・子・高 児童手当 乳・子・高 名称： 電話 （ ） 変更前：…

区分 9 9 9 9 9 9 9 児童手当乳・子・高 9 9 乳・ 子・高 児童手当 乳・子・高 児童手当 乳・子・高 名称： 電話 （ ） …

武蔵野市緑町２丁目２番28号 武蔵野市役所 氏名 1 8 0 - 8 7 9 0 子ども子育て支援課 手当医療係 行 <子どもの医療助成費支給申請書…

武蔵野市緑町２丁目２番28号 武蔵野市役所 氏名 1 8 0 - 8 7 7 7 子ども子育て支援課 手当医療係 行 <マル親医療助成費支給申請書類…

証明日 令和 年 月 日 武蔵野市長 殿 大学（研究機関）名 責任者名 …

武蔵野市長 殿 看護・介護状況申告書 保護者が看護・介護にあたっている状況について、下記のとおり申告します。 保護者氏名 記 入 日 令和 年…

看護・介護状況申告書 ページ番号1039815　 掲載日 2022年9月16日 印刷　大きな文字で印刷 用途 看護・…

申請書 子育て支援 ページ番号1003751　 印刷　大きな文字で印刷 産前・産後支援ヘルパー事業利用申請書 …

様式第五号の二（第三条の二関係） ※※第 号 ※町 村 年 月 日 提 出 …

様式第五号の三（第三条の三関係） ※※第 号 ※経 由 町 村 名 ※市 区 町 村 受付年月日 …

令和　　　年　　　月　　　日 武 蔵 野 市 長　殿 下記の者は、下記条例及び施行規則に基づく申請時、受給資格変更時及び毎年の更新時の事務手続を処 理する…

　　　武蔵野市長　殿 氏名 　　　 住所 電話 　　　（　　　　） ※ 申立人は児童扶養手当等の申請者になります。 ※ 申立人及び生計を別にしている対…

様式第十号（第十二条の四関係） ※※ 第 号 ※ 経 由 市 町 村 名 ※ 市 区 町 村 受付年月日 年 …

※ 市区町村名 ※ 受付年月日 ・ 児童 離婚した年月日など 年 月 日 養育費として受け取った額（令和＿＿＿年分） ・ 児童 離婚した年月日など …

控除対象扶養親族に関する申立書 私（受給資格者）は、以下の時点において、16 歳以上 19 歳未満の児童を所得税法上扶養していました。その児童につ…

武蔵野市長　殿 令和　　年 　月 日 年 月分以降 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 合計 か月分 （　　　　　　　　　　 　円 ） …

武蔵野市長　殿 （1）仕事の都合上、単身赴任をしているため （2）児童の進学、通学のため （3）その他（ ） 受付印 【申立人】（児童手当・特例給付の…

武蔵野市長　殿 　○○県△△市□□町１丁目２番８号 （1）仕事の都合上、単身赴任をしているため （2）児童の進学、通学のため （3）その他（ ） 受付…

令和　　年　　月　　日 武蔵野市長　殿 　子どもの医療費助成制度の申請にあたって、私が下記の子どもを監護し、かつ生計を同じくしていること を申し立てます。…

令和　３年　９月　６日 武蔵野市長　殿 　子どもの医療費助成制度の申請にあたって、私が下記の子どもを監護し、かつ生計を同じくして ます。 氏名 住所 …

児童手当申請事項変更(消滅)届 ページ番号1003754　 更新日 2023年1月12日 印刷　大きな文字で印刷 用途…

児童手当・特例給付・児童育成手当・児童扶養手当・ひとり親家庭等住宅費助成 銀行口座振込依頼書 ページ番号1003755　 更新日 20…

子どもの医療費助成制度申請事項変更(消滅)届 ページ番号1003757　 更新日 2023年1月12日 印刷　大きな文字で印刷 …

令和　　　年　　　月　　　日 武 蔵 野 市 長　殿 下記の者は、武蔵野市子どもの医療費の助成に関する条例及び施行規則に基づく申請時、受給資格変更時 及び…

令和　5　年　８　月　５　日 武 蔵 野 市 長　殿 下記の者は、武蔵野市子どもの医療費の助成に関する条例及び施行規則に基づく申請時、受給資格変更時 及び…

研究活動証明書 ページ番号1039813　 更新日 2023年4月4日 印刷　大きな文字で印刷 用途就学要件に該当する…

【書き方見本】 子どもの医療証交付申請書　児童手当・特例給付認定（額改定）請求書 ① ② 　子どもの医療費助成　医療証交付申請書 ③ ④ 1 2 3…

申請書 保育園・幼稚園・こども園 ページ番号1003761　 印刷　大きな文字で印刷 申込書類 教育・保育給付認定等…

診断書 武蔵野市長 殿 証明日 令和 年 月 日 医療機関名 医 師 名 …

第３号様式（第 15条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 武蔵野市医療的ケア実施終了届 このことについて、保育所での…

＊当てはまるところに○及び、（　　　）に漏れのないよう記入してください。 　正常　・　異常あり→　仮死　・　保育器使用（　　　　日間）　 　　　　　　　酸素…

第１号様式（第 11条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 武蔵野市医療的ケア実施申請書 このことについて、保育所の入…

医療的ケアに関する意見書 児童氏名 性別 □男 □女 生年月日 年 月 日 診断名 主症状 既往歴 現在までの 治療の内…

表（裏面あり） 医療的ケア指示書 標記の件について、下記のとおり指示いたします。指示期間（ 年 月 日～ 年 月 日） 保育施設…

医療的ケア実施申請書 ページ番号1044246　 掲載日 2023年6月2日 印刷　大きな文字で印刷 用途医療的ケア児…

医療的ケア実施終了届 ページ番号1044247　 掲載日 2023年6月2日 印刷　大きな文字で印刷 用途医療的ケア児…

健康状況表（障害児保育申込児童） ページ番号1044248　 掲載日 2023年6月2日 印刷　大きな文字で印刷 用途…

医療的ケアに関する意見書 ページ番号1044254　 掲載日 2023年6月2日 印刷　大きな文字で印刷 用途医療的ケ…

医療的ケア指示書 ページ番号1044255　 掲載日 2023年6月2日 印刷　大きな文字で印刷 用途 医療的ケア児…

児童手当認定(額改定)請求書 ページ番号1003753　 更新日 2023年7月27日 印刷　大きな文字で印刷 用途 …

子どもの医療費助成医療証交付申請書 ページ番号1003756　 更新日 2023年7月27日 印刷　大きな文字で印刷 …

＊就労証明書 主な確認ポイント＊ 就労証明書に不備があると、受付ができない場合があります。また、提出された書類は返却できない ため、申込前に保護者自…

■証明書を発行する事業者又は民生・児童委員に関する項目 証明日 ○証明日（証明書発行日）を記載してください。 　※年の欄は西暦で記載してください。 事業…

【保護者の方へ】　就労証明書のみ提出する際は、児童氏名、児童生年月日、在園施設がある場合は施設名がわかるようにご提出ください。 宛 証明日 年 月 日 ―…

～ 申込書類の記載例 ～ １）教育・保育給付認定等申請書兼認可保育施設利用申込書（表） 【注意】 ・兄弟姉妹に障害児がいる場合には、身体障…

認可保育施設入所・転所に関する確認票 ＜保護者署名欄＞ 各事項について了承し、保育施設の入所申込を行います。 令和 年 月 日 保…

記入日 令和　　　年　　　月　　　日 ※母子手帳などを参考に、該当箇所に☑または記入をしてください。 □預けていない（自宅保育） 　□母　□父　□祖父母　□…

武蔵野市長 殿 指数の制限に関する同意書 令和 年度認可保育施設利用申込において、下記のとおり同意します。 記 …

保育受託証明書（施設記入） 令和 年 月 日 武 蔵 野 市 長 殿 施 設 名 …

令和 年 月 日 武蔵野市長 殿 転 入 誓 約 書 フ リ ガ ナ フ リ ガ ナ 児 童 氏…

令和 5 年 ○ 月 ○ 日 以下の方は必ずご記入ください 就 学 の 方 看 護 ・ 介 護 の 方 …

診断書 武蔵野市長 殿 証明日 令和 年 月 日 医療機関名 医 師 名 …

【保護者の方へ】　復職証明書のみ提出する際は、児童氏名、児童生年月日、在園施設がある場合は施設名がわかるようにご提出ください。 宛 ※本証明書は、復職日以降に…

産後・育児休業等証明書 令和 年 月 日 武蔵野市長 殿 事 業 所 名 所 在 地 …

第１号様式（第３条関係） 申請日 令和 年 月 日 教育・保育給付認定等申請書兼認可保育施設利用申込書（法第 19条第２号・第３号用） …

第６号様式（第８条、第12条関係） 申請日 令和 年 月 日 教育・保育給付認定変更申請書兼届出書 武蔵野市長 殿 次のとおり、教育・保育…

退所（継続通園）届 令和 年 月 日 武蔵野市長 殿 保護者氏名 住 所 …

教育・保育給付認定等申請書兼認可保育施設利用申込書 ページ番号1003762　 更新日 2023年9月15日 印刷　大きな文字で…

児童状況書 ページ番号1003763　 更新日 2023年9月15日 印刷　大きな文字で印刷 用途認可保育施設入所(転…

保育施設入所・転所に関する確認票 ページ番号1003764　 更新日 2023年9月15日 印刷　大きな文字で印刷 用…

タイムスケジュール表 ページ番号1003767　 更新日 2023年9月15日 印刷　大きな文字で印刷 用途 就…

年間収入申告書 ページ番号1003768　 更新日 2023年9月15日 印刷　大きな文字で印刷 用途認可保育施設入所…

保育受託証明書・育児休業誓約書 ページ番号1003769　 更新日 2023年9月15日 印刷　大きな文字で印刷 用途…

退所届 ページ番号1003776　 更新日 2023年9月15日 印刷　大きな文字で印刷 用途在園施設を退所する際又は…

転入誓約書 ページ番号1003777　 更新日 2023年9月15日 印刷　大きな文字で印刷 用途 武蔵野市外在住の…

指数の制限に関する同意書 ページ番号1037898　 更新日 2023年9月21日 印刷　大きな文字で印刷 用途 認…

診断書 ページ番号1044067　 更新日 2023年9月21日 印刷　大きな文字で印刷 用途 疾病要件のかたが認可…

復職証明書 ページ番号1003771　 更新日 2023年9月22日 印刷　大きな文字で印刷 用途児童の保護者について…

施設等利用給付認定変更申請書兼届出書 ページ番号1043949　 更新日 2023年9月26日 印刷　大きな文字で印刷 …

◆◆区〇〇町１－２－３ 第６号様式の２（第８条、第 12条関係） 申請日 令和 〇年 〇月 〇日 施設等利用給付認定変更申請書兼届出書 武蔵野市…

◆◆区〇〇町１－２－３ 第６号様式の２（第８条、第 12条関係） 申請日 令和 〇年 〇月 〇日 施設等利用給付認定変更申請書兼届出書 武蔵野…

在宅障害児（者）申出書 年 月 日 武蔵野市長 殿 申請者 住所 氏名 保育施設在園児童の世帯に在宅障害児（者）がいま…

（※） 申込月の前月から起算して３か月以内に発行されたものに限ります。 保護者の状況 原本必須 コピー 必要部数 備考 - 〇 - 〇 - 〇 - 〇…

在宅障害児（者）申出書 ページ番号1043741　 更新日 2023年9月29日 印刷　大きな文字で印刷 用途在宅障害…

令和 年 月 日 教育・保育給付認定・施設等利用給付認定申請取下届 （ 法 第 1 9 条 第 １ 項 第 １ 号 用 ） …

保育を必要とする事由確認書類一覧 ページ番号1043956　 更新日 2023年10月2日 印刷　大きな文字で印刷 保育を…

教育・保育給付認定（1号）・施設等利用給付認定申請取下届 ページ番号1043951　 更新日 2023年10月3日 印刷　大きな…

第１号様式の３（第３条関係） 申請日 年 月 日 教育・保育給付認定等申請書・施設等利用給付認定申請書 （法第19条第１項第１号用） …

第１号様式の３（第３条関係） 教育・保育給付認定等申請書・施設等利用給付認定申請書 （法第19条第１項第１号用） （法第30条の４第１号用） …

マイナンバー記入用紙 住 所 市・区 町・村 マンション名等 保護者１ （申請者） 氏 名 フ リ ガ ナ 生年…

マイナンバー記入用紙 ページ番号1033963　 更新日 2023年11月24日 印刷　大きな文字で印刷 用途 認可…

【1号認定】教育・保育給付認定等申請書・施設等利用給付認定申請書 ページ番号1045701　 更新日 2023年11月24日 印…

産後・育児休業等証明書 ページ番号1003773　 更新日 2023年12月13日 印刷　大きな文字で印刷 用途児童の…

第１号様式の２（第３条関係） 申請日 令和 年 月 日 施設等利用給付認定申請書（法第30条の４第２号・第３号用） 武蔵野市長 殿 次…

施設等利用給付認定申請書（2号・3号） ページ番号1043941　 更新日 2023年12月26日 印刷　大きな文字で印刷 …

様式第五号（第三条関係） □身元確認 □世帯確認 ◎ 裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。※、※※の欄には記入す…

様式第四号（第二条関係） ※ 経 由 町 村 名 ※ 市 区 町 村 年 月 日 受付年月日 …

ひとり親家庭等のための各種手当等(変更の届出) ページ番号1040409　 更新日 2024年2月20日 印刷　大きな文字で印刷…

就労証明書 ページ番号1003765　 更新日 2024年3月13日 印刷　大きな文字で印刷 用途 就労要件のか…

武蔵野市子どもの医療費の助成に関する条例施行規則：第５号様式（第12条関係） 武蔵野市ひとり親家庭等の医療費の助成に関する条例施行規則：第９号様式（第20条関…

子どもの医療費助成(マル乳・マル子・マル青)の払い戻し申請 ページ番号1003759　 更新日 2024年3月29日 印刷　大き…