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誓 約 書 住民基本台帳の一部の写しの閲覧により知り得た事項につ いては、「住民基本台帳の一部の写しの閲覧申出書」に明ら かした利用の目的以…

1 / 2 調査に関わる同意書 Agreement of Authorization ・治療開始日 年 月 日 ・Start…

国民健康保険葬祭費支給申請書 死 亡 者 関 係 事 項 被 保 険 者 証 記 号 番 号 ２６－ ・ 死 亡 日 …

第３号様式（第２条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 …

第４号様式（第３条関係） ※ 内容に変更がない場合は提出不要です。 団 体 紹 介 資 料 記入日 年 月 日 登録 No. 団 体 名 ふ り が …

（第６号様式） 武蔵野市社会教育関係団体登録変更届 武 蔵 野 市 教 育 委 員 会 殿 提出日 年 月 日 団体名 ふ り が な 代表者 ふ…

東京都内で確認申請をされるみなさまへ 建築計画概要書 記載にあたって 建築計画概要書は周辺住民等の閲覧…

2 4 武 都 建 第 3 2 号 平成 24 年 7 月 31 日 都市計画法第 53 条第１項の許可申請書に添付する図書について …

第２号様式（第２条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 …

家具転倒防止金具等取付申請書 ページ番号1003805　 更新日 2016年7月29日 印刷　大きな文字で印刷 タンス・食…

社会教育関係団体登録変更届 ページ番号1003844　 更新日 2016年7月29日 印刷　大きな文字で印刷 用途団体…

委任状（参考書式） ページ番号1005488　 更新日 2016年7月29日 印刷　大きな文字で印刷 代理者が申請される場…

第３号の３様式（第20条関係） 年 月 日 武 蔵 野 市 長 殿 申 請 者 名 （手帳所持者） 住 所 武蔵野市 電 話 番 号 一般廃棄物処…

納税義務者が亡くなられたときの市民税・都民税の手続きについて 〔納税義務の承継〕 納税義務者が亡くなられて相続が生じた場合、市民税・都民税の納税義…

第 ２ 号 様 式 （ 第 ５ 条 関 係 ） 代理受領に関する委任状 私 は 、介 護 保 険 法 に 規 定 す る 住 宅 改 修…

○武蔵野市社会教育関係団体登録要綱 平成 7年 4月 1日要綱第 12号 改正 平成 8年 4月 1日 平成 12年 1月 1…

住民基本台帳の一部の写しの閲覧申出書 ページ番号1003573　 更新日 2017年4月1日 印刷　大きな文字で印刷 住民…

住民基本台帳の一部の写しの閲覧誓約書 ページ番号1003575　 更新日 2017年4月1日 印刷　大きな文字で印刷 住民…

係 主 任 主査 課長補佐 課長 年 月 日 武 蔵 野 …

道路占用料分納申請書 ページ番号1003862　 更新日 2017年11月22日 印刷　大きな文字で印刷 「武蔵野市道路占…

第３号の３様式（第20条関係） ●●年●月●日 武 蔵 野 市 長 殿 申 請 者 名 武蔵野…

一般廃棄物処理手数料減免申請書 ページ番号1003810　 更新日 2018年12月28日 印刷　大きな文字で印刷 該当者…

第１号様式（第４条関係） 　　　　　　　年　　月　　日 　武蔵野市長　　殿 申請者 住所 氏名 利用者との続柄 連絡先（電話番号） （　　） 　…

在宅高齢者訪問歯科健診申請書兼依頼書 ページ番号1022842　 更新日 2019年3月6日 印刷　大きな文字で印刷 通院…

社会教育関係団体紹介資料 ページ番号1003843　 更新日 2019年3月18日 印刷　大きな文字で印刷 用途サーク…

印 印 令和 年 月 日 車検用納税証明書郵送申請書 武蔵野市長 殿 …

令和 年 月 日 法人所在証明書郵送申請書 武蔵野市長 殿 …

　(イ)　第41条 　　特定認定長期優良住宅又は認定低炭素住宅以外 　　　 (ｃ）新築されたもの 　　　 (ｄ）建築後使用されたことのないもの 　　…

　(イ)　第41条 　　特定認定長期優良住宅又は認定低炭素住宅以外 　　　 (ｃ）新築されたもの 　　　 (ｄ）建築後使用されたことのないもの 　　…

家 屋 未 使 用 証 明 書 取 得 者 の 住 所 取 得 者 の 氏 名 家 屋 の 所 在 地 家 屋 番…

申 立 書（親族等） 令和 年 月 日 武蔵野市長 殿 （親族等） …

申 立 書 令 和 年 月 日 …

委 任 状 (代理人) 住 所 氏 名 生年月日 上記の者を私の代理人と定め、下記事項について委任します。 …

　印鑑登録廃止関係申請書 　証明書カード・暗証番号廃止関係申請書 武蔵野市長殿 □自動交付機用暗証番号廃止 　□印鑑登録証明書　　□住民票の写し　　□戸…

印鑑登録証明書交付申請書 武蔵野市長殿 令和 年 月 日 登 録 者 登録番号 交付通数 通 …

武蔵野市長殿 ① 窓口に来た方はどなたですか。 令和 年 月 日 （住 所） （方 書） （電話） …

戸籍届書に関する証明書の請求書 ページ番号1003557　 更新日 2019年5月1日 印刷　大きな文字で印刷 武蔵野市で…

印鑑登録証明書交付申請書 ページ番号1003567　 更新日 2019年5月1日 印刷　大きな文字で印刷 印鑑登録証を添え…

法人市民税　所在証明　郵送申請書 ページ番号1003720　 更新日 2019年5月1日 印刷　大きな文字で印刷 用途…

住宅改修が必要な理由書 〈基本情報〉 明治 大正 昭和 資格 確認日 令和　　　年　　　月　　　日 氏　名 〈総合的状況〉 改修前 改修後 …

申請日　令和　 年 　月　 　日 ﾌﾘｶﾞﾅ (申請者） 住　所 〒 １８０－ 電話番号　　　　　　　（　 　 　　…

委 任 状 令和 年 月 日 武蔵野市長 殿 委任者（被保険者） 住 所 …

委 任 状 令和 年 月 日 武蔵野市長 殿 委任者（被保険者） 住 所 …

施設名 代表者名 印 死亡退所の場合は死亡日を記入 〒 〒 1 3 2 0 3 5 〒 退所後住所※ 入退所年月日 年 …

施設名 代表者名 印 死亡退所の場合は死亡日を記入 〒 〒 1 3 2 0 3 5 〒 電話番号 保険者番号 入所前住所 退所後住所※ 退…

件 武蔵野市健康福祉部高齢者支援課 介護保険係（給付担当）　行き 〒 － （保険者番号：132035） － － － － 下…

事業所 → 保険者 → 連合会 件 武蔵野市健康福祉部高齢者支援課 1 3 7 3 3 9 9 9 9 9 介護保険係（給付担当）　行き 〒18…

介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票 ページ番号1003802　 更新日 2019年5月15日 印刷　大きな文字で印刷 …

申請日　令和 　 年　　 　月 　 日 下記のとおり居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給を申請します。 ﾌﾘｶﾞﾅ (申請者） …

委任状（印鑑登録） ページ番号1003569　 更新日 2019年5月31日 印刷　大きな文字で印刷 用途印鑑登録の申…

　　　代理人（受任者） 　　　代理人（受任者） 　武蔵野市緑町２丁目６番２２号 　武蔵野 花子 （明・大・昭・平） （明・大・昭・平） 　０４２２－５…

証 明 （ 照 合 ） 欄 上記のとおり 出生届（母子手帳）又は住民記録と照合しました。 分娩の事実を証明します。 年 …

調査同意書 調査に関わる同意書 ・出産をした日 年 月 日 ・被保険者（出産をした方） …

調査同意書 調査に関わる同意書 Agreement of Authorization ・出産をした日 年 …

調査同意書 調査に関わる同意書 调查同意书 ・出産をした日 年 月 日 ・分娩日…

調査同意書 調査に関わる同意書 조사동의서 ・出産をした日 年 月 日 ・출산일 년 …

　　　　　　年　　　月　　　日 ㊞ 兆 十億 百万 千円 ㊞ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 年 月 日 ※ 処 理 事 項 整…

円 ㎡ .　　.　　まで 月 １ ２ 計 ㎡ ㎡ .　　.　　から 人 円 ㎡ .　　.　　まで 月 １ ２ 計 ㎡ ㎡ .　　…

※ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ※ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 　　非　 課 　税 　事 　業 　所 　床 　面 　積 　等 　の 　合 　計 …

※ 事業所等の名称 　法第701条の41 ㎡ ㎡ 　　第　　　項第　　　号該当 　法第701条の41 ㎡ ㎡ 　　第　　　項第　　　号該当 ㎡ ㎡ …

※ 事業所等の名称 ㎡ ㎡ ㎡ 消 防 設 備 等 に 係 る 共 用 床 面 積 ㎡ ㎡ ㎡ (×1/2) ㎡ ㎡ ㎡ ㋐～㋒以外の非課税…

第44号様式「事業所税の申告書」 ページ番号1003747　 更新日 2019年8月5日 印刷　大きな文字で印刷 用途…

1.郵便番号 2 ．電話番号 - F A X 3.所在地（住所） ※都道府県名から漢字でご記入ください。 4.商号または名称 ﾌﾘｶﾞﾅ 5.債権…

開示請求書 ページ番号1003881　 更新日 2019年8月29日 印刷　大きな文字で印刷 用途行政文書の開示を請求…

第１号様式（第２条関係） （実施機関名） 殿 請求者 郵便番号 住　　所 氏　　名 電話番号 連絡先 氏　　名 電話番号 １ ２ □ □…

変更届出　必要書類一覧 武蔵野市水道部総務課 　電話番号　0422-54-5176 ■提出方法　　電子メールでは受け付けておりません。郵送又は窓口に御…

第１号様式（第４条関係） 　　　　　　年　　　　月　　　　日 申請者 住　所 氏　名 電話番号 利用者との関係（　　　　　　　　　）） 記 …

寝具乾燥及び消毒サービス利用申請書 ページ番号1003807　 更新日 2019年10月1日 印刷　大きな文字で印刷 高齢…

郵便等投票証明書交付申請書 公職選挙法施行令第 59 条の 3 の規定によって郵便等投票証明書の交付を受 けたいので、必要書類を添え申請します。 …

郵便等投票証明書交付申請書 公職選挙法施行令第 59 条の 3 及び第 59 条の 3 の 2 の規定によって、郵便 等投票証明書の交付を受け、併せ…

公職選挙法第 49 条第 3 項に規定する選挙人に 該当する旨の記載に係る申請書 公職選挙法施行令第 59 条の 3 の 2 の規定によって郵便等…

代理記載人となるべき者の届出書 代理記載人となるべき者 住 所 氏 名 …

同意書及び宣誓書 私は、選挙人 の代理記載人となることに同意 します。 また、私は、選挙権を有する者であることを誓い…

*請求日、あて先の選挙管理委員会名及び下記太枠欄の中をお書きください。 ※家族など複数の選挙人がいる場合は、コピー等をして各人がそれぞれ用紙に記入の上、請求…

投票用紙等請求書兼宣誓書 ページ番号1003886　 更新日 2019年12月5日 印刷　大きな文字で印刷 ファクスでは受…

郵便等投票証明書交付申請書 ページ番号1003887　 更新日 2019年12月5日 印刷　大きな文字で印刷 本人が申請書…

第４号様式（第３条関係） 事業所の平面図及び付近見取図 平面図 面積 ㎡ …

委 任 状 武蔵野市長 殿 私は下記の者を代理人と定め、後期高齢者医療に係る次の権限を委任します。 年 月 日 □資格の取得・喪失…

令和 年 月 日 委 任 状 武蔵野市長 殿 ＜代理人＞ 住 所 氏 名 上記の者を代…

令 和 年 月 日 委 任 状 武蔵野市長 殿 ＜代理人＞ 住 所 …

令和 年 月 日 委 任 状 武蔵野市長 殿 ＜代理人＞ 住所 …

委任状(市税に関する証明書) ページ番号1003587　 更新日 2020年3月24日 印刷　大きな文字で印刷 代理人が証…

軽自動車税 車検用納税証明 郵送申請書 ページ番号1003715　 更新日 2020年3月24日 印刷　大きな文字で印刷 …

武蔵野市長殿 　フリガナ ②から見て①はどなたですか （氏名）　　　　　　　 　　 □同じ住民票に載っている方 印 (住所) 武蔵野市　　 …

印鑑登録関係申請書／証明書カード交付・暗証番号登録関係申請書 武蔵野市長殿 □印鑑登録 □印鑑登録証・証明書カード引替 暗証番号登録希望・汚損・き損 …

印鑑登録関係申請書・印鑑登録廃止関係申請書 ページ番号1003565　 更新日 2020年3月25日 印刷　大きな文字で印刷 …

※内容や添付書類等を確認しますので、ご申請前に一度窓口まで書類をお持ち 下さい。 見本：第１号様式の記入例（表面） 建築主及び土地所有者…

生涯学習スポーツ課 教育企画課 登録して宜しいか伺います。 係員 主任 係長 課長 公印管理者 団体登録Ｎｏ. － …

生涯学習スポーツ課 教育企画課 登録して宜しいか伺います。 係員 主任 係長 課長 公印管理者 団体登録Ｎｏ. － …

団体登録No. － 団体名 学校施設使用団体構成員名簿（ 枚目） 番号 氏名 年齢 住所（在勤・在学の場合は勤…

処 理 欄 ※太枠内のみ記入してください。 ※この申請書は、還付事由発生の日から１５日以内に提出してください。 （教育委員会保管） …

別添６ 変更登録して宜しいか伺います。 様式第３号（第12条関係） 武蔵野市立学校施設使用団体登録内容変更届 …

変更登録して宜しいか伺います。 様式第３号（第12条関係） 武蔵野市立学校施設使用団体登録内容変更届 令和３年４月１日…

学校施設使用団体登録申請書 ページ番号1003838　 更新日 2020年4月1日 印刷　大きな文字で印刷 政治的活動、宗…

道路幅員証明申請書 ページ番号1003860　 更新日 2020年4月3日 印刷　大きな文字で印刷 用途タクシー車庫証…

↓下記のいずれかにチェックしてください。 □　転出届　　　（転出証明書の発行を希望します）　→切手を貼った返信用封筒を同封してください □　特例転出届（転出…

出産育児一時金支給申請書 ページ番号1003782　 更新日 2020年4月17日 印刷　大きな文字で印刷 用途出産育…