第１号様式 令和 年 月 日 武蔵野市長 殿 高齢者肺炎球菌ワクチン任意予防接種費償還払申請書兼請求書 高齢者…
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2024年4月2日
上限額一覧(令和6年4月1日～令和6年9月30日接種分) （PDF 97.7KB） pdf
上限額（税込） 5,904 8,404 3,102 助成上限額一覧（成人） （令和６年度４月１日～９月30日接種分） ※医療機関に支払った接種費用か…
2023年10月4日
予防接種費償還払申請書兼請求書(記載例) （PDF 265.0KB） pdf
第３号様式（第４条関係） 令和○年○月○日 武蔵野市長 殿 申請者（被接種者・保護者のみ） 住所 武蔵野市吉祥寺北町４－８－１０…
2023年3月16日
上限額一覧(令和5年4月1日～令和5年9月30日接種分) （PDF 96.9KB） pdf
上限額（税込） 5,904 8,404 3,102 助成上限額一覧（成人） （令和５年４月１日～９月30日接種分） ※医療機関に支払った接種費用から…
2023年10月4日
上限額一覧(令和5年10月1日～令和6年3月31日接種分) （PDF 101.4KB） pdf
上限額（税込） 5,904 8,404 3,102 2,958 5,458 ※医療機関に支払った接種費用から武蔵野市で接種した場合の自己負担額を …
2021年8月30日
予防接種実施依頼書交付申請書(記載例) （PDF 146.7KB） pdf
第１号様式（第３条関係） 令和 ３年 １０月 １日 武蔵野市長 殿 申請者 住所 武蔵野市緑町２－２－２８ 氏名 健康 次郎 予防接…
2021年12月16日
予防接種費償還払申請書兼請求書 （PDF 116.1KB） pdf
第３号様式（第４条関係） 令和 年 月 日 武蔵野市長 殿 申請者 （被接種者・保護者のみ） 住所 氏名 …