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第1号事業者指定申請書(更新) ページ番号1031316　 更新日 2024年4月17日 印刷　大きな文字で印刷 武蔵野市…

第1号事業者 各種加算の届出 ページ番号1013239　 更新日 2024年4月17日 印刷　大きな文字で印刷 新たに加算…

第1号事業者指定申請書 ページ番号1013238　 更新日 2024年4月17日 印刷　大きな文字で印刷 武蔵野市の介護予…

第1号事業者廃止・休止・再開届出書 ページ番号1013241　 更新日 2024年4月2日 印刷　大きな文字で印刷 事業所…

第1号事業者変更届出書 ページ番号1013240　 更新日 2024年4月2日 印刷　大きな文字で印刷 変更事由のあった日…

住宅改修費申請書 ページ番号1003798　 更新日 2024年1月26日 印刷　大きな文字で印刷 原則、住宅改修の着…

介護保険通知書送付先変更届 ページ番号1003801　 更新日 2023年9月14日 印刷　大きな文字で印刷 用途介護…

【介護保険】介護給付費の請求過誤申立書 ページ番号1003794　 掲載日 2023年9月19日 印刷　大きな文字で印刷 …

小規模多機能型居宅介護サービス計画作成依頼(変更)届出書・看護小規模多機能型居宅介護サービス計画作成依頼(変更)届出書 ページ番号1022…

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 ページ番号1003793　 更新日 2022年11月28日 …

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 ページ番号1003792　 更新日 2022年11月28日 印刷　大きな文字で印刷 …

（参考）変更届への標準添付書類一覧 項目 変更届への標準添付書類 留意事項 介護予防訪 問介護相当 サービ 緩和した基 準による訪 問型サービ …

加算の種類 添付書類 ①LIFEへの登録 なし ②職員の欠員による減算の状況 勤務形態一覧表 ③高齢者虐待防止措置実施の有無 なし ④業務継続計画策定の…

加算の種類 添付書類 ①LIFEへの登録 なし ②高齢者虐待防止措置実施の有無 なし ③同一建物減算 訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計…

（別添） 付表第三号（二） 通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項　添付書類・チェックリスト 必要書類の添付漏れがないか確認（☑を記載）し、付表と合わせ…

（別添） 付表第三号（一） 訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項　添付書類・チェックリスト 必要書類の添付漏れがないか確認（☑を記載）し、付表と合わせ…

介護保険被保険者証等交付・再交付申請書 ページ番号1003796　 掲載日 2023年4月26日 印刷　大きな文字で印刷 …

介護保険 要介護認定・要支援認定申請書 ページ番号1003799　 掲載日 2022年3月31日 印刷　大きな文字で印刷 …

負担限度額認定申請書 ページ番号1003797　 更新日 2022年4月25日 印刷　大きな文字で印刷 認定された場合、申…

住所地特例異動届出書 ページ番号1003800　 更新日 2020年5月13日 印刷　大きな文字で印刷 市外にある住所地特…

福祉用具購入費支給申請書 ページ番号1003795　 更新日 2021年3月24日 印刷　大きな文字で印刷 居宅サービ…

令和５年 12 月版 武蔵野市 健康福祉部 高齢者支援課 介護保険係 目 次 １ 住宅改修費の支給申請について …

介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票 ページ番号1003802　 更新日 2019年5月15日 印刷　大きな文字で印刷 …

介護保険通知書送付先変更届 武蔵野市長 殿 介護保険に関する送付物の送付先について、下記のとおり変更を届出ます。 送付先の変更に伴う不利益が生…

介護保険通知書送付先変更届 武蔵野市長 殿 介護保険に関する送付物の送付先について、下記のとおり変更を届出ます。 送付先の変更に伴う不利益が生…

令和　 年 月 日 武蔵野市長 殿 次のとおり関係書類を添えて、居住費(滞在費)・食費に係る負担限度額認定を申請します。 明 ・ …

区 分 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 被保険者氏名 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 生 年 月 日 明 ・ …

区 分 被保険者氏名 生 年 月 日 明 ・ 大 ・ 昭 年 月 日 事業所番号 電話 （ …

☑ 区 分 □ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 被保険者氏名 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 生 年 月 日 …

□ 区 分 □ 被保険者氏名 生 年 月 日 明 ・ 大 ・ 昭 年 月 日 事業所番号 電話 …