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　　歩道上　　１ｍ以下で　　歩道上　　１ｍ以下で 車道上　１ｍ以下で 　　有効幅員の１／３以下　　有効幅員の１／３以下 道路幅員の１／８以下 道路境界 　　…

○ ○ ビ ル 面積① 4.35×0.5＝2.175 2.175㎡ 平面図（歩道占用の場合） 最大占用幅：有効幅員3.0ｍ÷３＝1.0ｍ ①出…

平面図（車道占用の場合） 合計面積（①+②） 2.175+0.8425＝3.0175 3.0175㎡ 最大占用幅：道路幅員4.00ｍ÷8＝0.50ｍ …

道路境界 道路境界 　1.0m 　1.0m 高さ（歩道上） 高さ（歩道上） ５ｍ ５ｍ 　　　出幅0.5m 　　　出幅1.0m 有効幅員3.0m 有効…

　　道路境界 　　道路境界 　　　危険防止施設（朝顔）の出幅 　　　危険防止施設（朝顔）の出幅 　　　　1ｍ 　　　　1ｍ 　　高さ（車道上） 　　高さ（…

注　太枠内にご記入ください。 （ ） 区分 児童手当 乳・子・高 児童手当 乳・子・高 児童手当 乳・子・高 名称： 電話 （ ） 変更前：…

区分 9 9 9 9 9 9 9 児童手当乳・子・高 9 9 乳・ 子・高 児童手当 乳・子・高 児童手当 乳・子・高 名称： 電話 （ ） …

令和 年 月 日 固定資産評価証明書等郵送申請書 武蔵野市長 殿 平成・令和 年度固定資産 …

武蔵野市緑町２丁目２番28号 武蔵野市役所 氏名 1 8 0 - 8 7 9 0 子ども子育て支援課 手当医療係 行 <子どもの医療助成費支給申請書…

武蔵野市長殿 （　　 　　） 　 　　－ （提出先）： 所属　　　　　　　　担当者　　　　　　　　　　電話番号 法人番号(…

第 59号様式 年 月 日 武蔵野市長 殿 …

第61号様式 備考 以下の書類を添付してください。 １ 熱損失防止（省エネ）改修工事が行われた旨を証明する書類（建築士、登録住宅性能評 価機関等によ…

第60号様式 備考 以下の書類を添付してください。 １ 工事明細書の写し（建築士、…

武蔵野市緑町２丁目２番28号 武蔵野市役所 氏名 1 8 0 - 8 7 7 7 子ども子育て支援課 手当医療係 行 <マル親医療助成費支給申請書類…

証明日 令和 年 月 日 武蔵野市長 殿 大学（研究機関）名 責任者名 …

武蔵野市長 殿 看護・介護状況申告書 保護者が看護・介護にあたっている状況について、下記のとおり申告します。 保護者氏名 記 入 日 令和 年…

【処理欄】 受付 発行 確認 窓口渡 郵送 ／ 確認書類 身 元 確 認 本人 ・ 代理人 ① …

【処理欄】 受付 発行 確認 窓口渡 郵送 ／ 確認書類 身 元 確 認 本人 ・ 代理人 ① …

　　車道舗装 排水性４０型 （仕上げ厚40㎝） 仮復旧 本復旧 仮復旧 本復旧 50 50 50 50 50 50 150 150 150 15…

別記第26号様式(第21条、第22条、 後 期 高 齢 者 医 療 療 養 費 支 給 申 請 書 受付日 年 …

委 任 状 私は下記の者を代理人と定め、後期高齢者医療に係る次の権限を委任します。 年 月 日 □被保険者証等の再交付（□申請 …

区 分 被保険者氏名 生 年 月 日 明 ・ 大 ・ 昭 年 月 日 事業所番号 電話 （ …

区 分 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 被保険者氏名 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 生 年 月 日 明 ・ …

様式第五号の二（第三条の二関係） ※※第 号 ※町 村 年 月 日 提 出 …

様式第五号の三（第三条の三関係） ※※第 号 ※経 由 町 村 名 ※市 区 町 村 受付年月日 …

令和　　　年　　　月　　　日 武 蔵 野 市 長　殿 下記の者は、下記条例及び施行規則に基づく申請時、受給資格変更時及び毎年の更新時の事務手続を処 理する…

　　　武蔵野市長　殿 氏名 　　　 住所 電話 　　　（　　　　） ※ 申立人は児童扶養手当等の申請者になります。 ※ 申立人及び生計を別にしている対…

様式第十号（第十二条の四関係） ※※ 第 号 ※ 経 由 市 町 村 名 ※ 市 区 町 村 受付年月日 年 …

※ 市区町村名 ※ 受付年月日 ・ 児童 離婚した年月日など 年 月 日 養育費として受け取った額（令和＿＿＿年分） ・ 児童 離婚した年月日など …

控除対象扶養親族に関する申立書 私（受給資格者）は、以下の時点において、16 歳以上 19 歳未満の児童を所得税法上扶養していました。その児童につ…

武蔵野市長　殿 令和　　年 　月 日 年 月分以降 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 合計 か月分 （　　　　　　　　　　 　円 ） …

区 分 被保険者氏名 生 年 月 日 明 ・ 大 ・ 昭 年 月 日 事業所番号 電話 （ …

区 分 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 被保険者氏名 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 生 年 月 日 明 ・ …

□ 区 分 □ 被保険者氏名 生 年 月 日 明 ・ 大 ・ 昭 年 月 日 事業所番号 電話 …

☑ 区 分 □ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 被保険者氏名 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 生 年 月 日 …

　　　 　　 円 円 Ⓐ 理由入力日 総点日 ※新しい勤務先へ月割額をお伝えください。 を 法人 番号 受給者番号 現年度 新年度 両年度…

別添４ 第５号様式（第10条関係） 　 活動名称 　活動の公開性は十分に確保できたか、どのような広報活動を行ったか記入し てください。 武蔵野市男女…

第５号様式（第10条関係） 　 記入例 武蔵野市男女平等推進団体活動補助金活動実績報告書 団体名 代表者の氏名 活動名称 添付書類 　１　事業収…

注１　事業を実施するために活用した収入を、収入の項目別に記入してください。 ２　事業を実施するために必要とした費用を全て、支出の項目別に記入してください。 …

【記入例１】支出金額の合計に変更は生じたが、補助金額に変更はない 注１　事業を実施するために活用した収入を、収入の項目別に記入してください。 ２　事業を実施…

【記入例２】支出金額の合計が５万円を下回り、補助金額に変更が生じた場合。 別途、変更等申請書もご提出ください。 注１　事業を実施するために活用した収入を、収…

伝票番号 - 号 　請求書 請求金額 　件名　武蔵野市男女平等推進団体活動補助金 内訳 源泉徴収　￥ 別紙のとおり 　　　　　　　　　　　…

振 込 依 頼 書 令和 年 月 日 武蔵野市会計管理者 殿 代表者住所 団体名 代表者氏名 ○印 …

伝票番号 - 号 　請求書 請求金額 　件名　武蔵野市男女平等推進団体活動補助金 内訳 源泉徴収　￥ 別紙のとおり 　　　　　　　　　　　…

武蔵野市長　殿 （1）仕事の都合上、単身赴任をしているため （2）児童の進学、通学のため （3）その他（ ） 受付印 【申立人】（児童手当・特例給付の…

武蔵野市長　殿 　○○県△△市□□町１丁目２番８号 （1）仕事の都合上、単身赴任をしているため （2）児童の進学、通学のため （3）その他（ ） 受付…

令和４年８月 1 武蔵野市男女平等推進団体活動補助金の手引き １ 武蔵野市男女平等推進団体活動補助金の概要 市内の男女平等推進団体が…

第１号様式（第６条関係） 武蔵野市長　殿 記 年 月 日 添付書類 １事業企画書 ２事業収支予算書 ３その他市長が必要と認めるもの 申請金額（円…

第１号様式（第６条関係） 武蔵野市長　殿 記 年 月 日 添付書類 １事業企画書 ２事業収支予算書 ３その他市長が必要と認めるもの 代表者の氏名…