本文へ

許可申請 道 路 占 用 書 協 議 〒 武 蔵 野 市 長 殿 …

　　歩道上　　１ｍ以下で　　歩道上　　１ｍ以下で 車道上　１ｍ以下で 　　有効幅員の１／３以下　　有効幅員の１／３以下 道路幅員の１／８以下 道路境界 　　…

○ ○ ビ ル 面積① 4.35×0.5＝2.175 2.175㎡ 平面図（歩道占用の場合） 最大占用幅：有効幅員3.0ｍ÷３＝1.0ｍ ①出…

平面図（車道占用の場合） 合計面積（①+②） 2.175+0.8425＝3.0175 3.0175㎡ 最大占用幅：道路幅員4.00ｍ÷8＝0.50ｍ …

道路境界 道路境界 　1.0m 　1.0m 高さ（歩道上） 高さ（歩道上） ５ｍ ５ｍ 　　　出幅0.5m 　　　出幅1.0m 有効幅員3.0m 有効…

　　道路境界 　　道路境界 　　　危険防止施設（朝顔）の出幅 　　　危険防止施設（朝顔）の出幅 　　　　1ｍ 　　　　1ｍ 　　高さ（車道上） 　　高さ（…

令和　 年 月 日 武蔵野市長 殿 次のとおり関係書類を添えて、居住費(滞在費)・食費に係る負担限度額認定を申請します。 明 ・ …

注　太枠内にご記入ください。 （ ） 区分 児童手当 乳・子・高 児童手当 乳・子・高 児童手当 乳・子・高 名称： 電話 （ ） 変更前：…

区分 9 9 9 9 9 9 9 児童手当乳・子・高 9 9 乳・ 子・高 児童手当 乳・子・高 児童手当 乳・子・高 名称： 電話 （ ） …

令和 年 月 日 固定資産評価証明書等郵送申請書 武蔵野市長 殿 平成・令和 年度固定資産 …

武蔵野市緑町２丁目２番28号 武蔵野市役所 氏名 1 8 0 - 8 7 9 0 子ども子育て支援課 手当医療係 行 <子どもの医療助成費支給申請書…

武蔵野市長殿 （　　 　　） 　 　　－ （提出先）： 所属　　　　　　　　担当者　　　　　　　　　　電話番号 法人番号(…

第 59号様式 年 月 日 武蔵野市長 殿 …

第61号様式 備考 以下の書類を添付してください。 １ 熱損失防止（省エネ）改修工事が行われた旨を証明する書類（建築士、登録住宅性能評 価機関等によ…

第60号様式 備考 以下の書類を添付してください。 １ 工事明細書の写し（建築士、…

武蔵野市緑町２丁目２番28号 武蔵野市役所 氏名 1 8 0 - 8 7 7 7 子ども子育て支援課 手当医療係 行 <マル親医療助成費支給申請書類…

証明日 令和 年 月 日 武蔵野市長 殿 大学（研究機関）名 責任者名 …

武蔵野市長 殿 看護・介護状況申告書 保護者が看護・介護にあたっている状況について、下記のとおり申告します。 保護者氏名 記 入 日 令和 年…

【処理欄】 受付 発行 確認 窓口渡 郵送 ／ 確認書類 身 元 確 認 本人 ・ 代理人 ① …

【処理欄】 受付 発行 確認 窓口渡 郵送 ／ 確認書類 身 元 確 認 本人 ・ 代理人 ① …

　　車道舗装 排水性４０型 （仕上げ厚40㎝） 仮復旧 本復旧 仮復旧 本復旧 50 50 50 50 50 50 150 150 150 15…

別記第26号様式(第21条、第22条、 後 期 高 齢 者 医 療 療 養 費 支 給 申 請 書 受付日 年 …

委 任 状 私は下記の者を代理人と定め、後期高齢者医療に係る次の権限を委任します。 年 月 日 □被保険者証等の再交付（□申請 …

区 分 被保険者氏名 生 年 月 日 明 ・ 大 ・ 昭 年 月 日 事業所番号 電話 （ …

区 分 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 被保険者氏名 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 生 年 月 日 明 ・ …

様式第五号の二（第三条の二関係） ※※第 号 ※町 村 年 月 日 提 出 …

様式第五号の三（第三条の三関係） ※※第 号 ※経 由 町 村 名 ※市 区 町 村 受付年月日 …

令和　　　年　　　月　　　日 武 蔵 野 市 長　殿 下記の者は、下記条例及び施行規則に基づく申請時、受給資格変更時及び毎年の更新時の事務手続を処 理する…

　　　武蔵野市長　殿 氏名 　　　 住所 電話 　　　（　　　　） ※ 申立人は児童扶養手当等の申請者になります。 ※ 申立人及び生計を別にしている対…

様式第十号（第十二条の四関係） ※※ 第 号 ※ 経 由 市 町 村 名 ※ 市 区 町 村 受付年月日 年 …

※ 市区町村名 ※ 受付年月日 ・ 児童 離婚した年月日など 年 月 日 養育費として受け取った額（令和＿＿＿年分） ・ 児童 離婚した年月日など …

控除対象扶養親族に関する申立書 私（受給資格者）は、以下の時点において、16 歳以上 19 歳未満の児童を所得税法上扶養していました。その児童につ…

武蔵野市長　殿 令和　　年 　月 日 年 月分以降 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 合計 か月分 （　　　　　　　　　　 　円 ） …

区 分 被保険者氏名 生 年 月 日 明 ・ 大 ・ 昭 年 月 日 事業所番号 電話 （ …

区 分 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 被保険者氏名 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 生 年 月 日 明 ・ …

□ 区 分 □ 被保険者氏名 生 年 月 日 明 ・ 大 ・ 昭 年 月 日 事業所番号 電話 …

☑ 区 分 □ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 被保険者氏名 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 生 年 月 日 …

　　　 　　 円 円 Ⓐ 理由入力日 総点日 ※新しい勤務先へ月割額をお伝えください。 を 法人 番号 受給者番号 現年度 新年度 両年度…

別添４ 第５号様式（第10条関係） 　 活動名称 　活動の公開性は十分に確保できたか、どのような広報活動を行ったか記入し てください。 武蔵野市男女…

第５号様式（第10条関係） 　 記入例 武蔵野市男女平等推進団体活動補助金活動実績報告書 団体名 代表者の氏名 活動名称 添付書類 　１　事業収…

注１　事業を実施するために活用した収入を、収入の項目別に記入してください。 ２　事業を実施するために必要とした費用を全て、支出の項目別に記入してください。 …

【記入例１】支出金額の合計に変更は生じたが、補助金額に変更はない 注１　事業を実施するために活用した収入を、収入の項目別に記入してください。 ２　事業を実施…

【記入例２】支出金額の合計が５万円を下回り、補助金額に変更が生じた場合。 別途、変更等申請書もご提出ください。 注１　事業を実施するために活用した収入を、収…

伝票番号 - 号 　請求書 請求金額 　件名　武蔵野市男女平等推進団体活動補助金 内訳 源泉徴収　￥ 別紙のとおり 　　　　　　　　　　　…

振 込 依 頼 書 令和 年 月 日 武蔵野市会計管理者 殿 代表者住所 団体名 代表者氏名 ○印 …

伝票番号 - 号 　請求書 請求金額 　件名　武蔵野市男女平等推進団体活動補助金 内訳 源泉徴収　￥ 別紙のとおり 　　　　　　　　　　　…

武蔵野市長　殿 （1）仕事の都合上、単身赴任をしているため （2）児童の進学、通学のため （3）その他（ ） 受付印 【申立人】（児童手当・特例給付の…

武蔵野市長　殿 　○○県△△市□□町１丁目２番８号 （1）仕事の都合上、単身赴任をしているため （2）児童の進学、通学のため （3）その他（ ） 受付…

令和４年８月 1 武蔵野市男女平等推進団体活動補助金の手引き １ 武蔵野市男女平等推進団体活動補助金の概要 市内の男女平等推進団体が…

第１号様式（第６条関係） 武蔵野市長　殿 記 年 月 日 添付書類 １事業企画書 ２事業収支予算書 ３その他市長が必要と認めるもの 申請金額（円…

第１号様式（第６条関係） 武蔵野市長　殿 記 年 月 日 添付書類 １事業企画書 ２事業収支予算書 ３その他市長が必要と認めるもの 代表者の氏名…

※何を目的として実施するのか、男女平等推進の視点はどこにあるのか等、事業を企画 するに至った動機と合わせて具体的に記入してください。 事業企画書 基本目標…

＜記入例＞ スケジュール ※企画、準備、運営成果の確認などの項目に分けて記入してください。（例：　9月： 講師交渉、10月：広報開始　11月～12月：実施…

注１　事業を実施するために活用する収入を、収入の項目別に記入してください。 ２　事業を実施するために必要な費用を全て、支出の項目別に記入してください。 団体…

注１　事業を実施するために活用する収入を、収入の項目別に記入してください。 ２　事業を実施するために必要な費用を全て、支出の項目別に記入してください。 合計…

市報むさしの　原稿フォーマット（通常記事用） 提出日： 月 日 １記事につき、１枚記入してください。 １．掲載希望号　　＊必ず２号分記載してください　（ピン…

団体様へ 市広報の原稿の書き方について、以下の要領で原稿フォーマットをお書きくださ い。 １．提出日、掲載希望号、前回掲載、「６のFMむさしの」については…

令和　　年　　月　　日 武蔵野市長　殿 　子どもの医療費助成制度の申請にあたって、私が下記の子どもを監護し、かつ生計を同じくしていること を申し立てます。…

令和　３年　９月　６日 武蔵野市長　殿 　子どもの医療費助成制度の申請にあたって、私が下記の子どもを監護し、かつ生計を同じくして ます。 氏名 住所 …

第１号様式（第４条関係） 武蔵野市 フリガナ 年 月 日 年 月 日 被用者保険資格喪失後３か月以内に 健康保険・船員保険・共済組合等から埋葬料等の支…

第１号様式（第４条関係） 1 2 3 4 5 6 7 8 武蔵野市 緑町 □－□－□ フリガナ シ ヤ ク ム サ シ 市 役　　武 蔵 □ 年 △ …

所在地及び名称 所在地及び名称 所在地及び名称 詳しくはeLTAXホームページにてご確認ください。 ★地方税共通納税システム（eLTAX）を利用して電子納税…

1/2 ○武蔵野市男女平等推進団体登録要綱 平成９年５月９日要綱第21号 改正 平成15年４月１日 平成26年４月１日要綱第17号 平…

男女平等推進団体役員・会員名簿 団体名 役職 氏 名 住 所 記入例 会長 むさしの 太郎 武蔵野市緑町（※番地等は記…

〇〇××△△ 規約（会則） 例 （名称・事務所） 第１条 本団体の名称は、「〇〇××△△」という。 第２条 本団体の住所は、…

請求書の債権者印の省略について（お知らせ） 令和５年４月 1日より、請求書の債権者印の押印が省略可能になります。 なお、省略の場合は、発行責任者及び担当…

令和　　　年　　　月　　　日 武 蔵 野 市 長　殿 下記の者は、武蔵野市子どもの医療費の助成に関する条例及び施行規則に基づく申請時、受給資格変更時 及び…

令和　5　年　８　月　５　日 武 蔵 野 市 長　殿 下記の者は、武蔵野市子どもの医療費の助成に関する条例及び施行規則に基づく申請時、受給資格変更時 及び…

【書き方見本】 子どもの医療証交付申請書　児童手当・特例給付認定（額改定）請求書 ① ② 　子どもの医療費助成　医療証交付申請書 ③ ④ 1 2 3…

診断書 武蔵野市長 殿 証明日 令和 年 月 日 医療機関名 医 師 名 …

市区町村長　殿 令和　　　年　　　月　　　日 　　　　　　　　　　　　㊞ 　　　　　　　　　　　(法人のみ） 年 　　月 日 　　　　　　　　…

市区町村長　殿 令和　　　年　　　月　　　日 住 所 アパート名等 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 　　　　　　　　　　　　㊞ 　　　　　…

第３号様式（第 15条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 武蔵野市医療的ケア実施終了届 このことについて、保育所での…

＊当てはまるところに○及び、（　　　）に漏れのないよう記入してください。 　正常　・　異常あり→　仮死　・　保育器使用（　　　　日間）　 　　　　　　　酸素…

第１号様式（第 11条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 武蔵野市医療的ケア実施申請書 このことについて、保育所の入…

医療的ケアに関する意見書 児童氏名 性別 □男 □女 生年月日 年 月 日 診断名 主症状 既往歴 現在までの 治療の内…

表（裏面あり） 医療的ケア指示書 標記の件について、下記のとおり指示いたします。指示期間（ 年 月 日～ 年 月 日） 保育施設…

第４号様式（第７条関係） 住民基本台帳の一部の写しの閲覧申出書 武蔵野市長 殿 年 月 日 申 出 者 商号 氏…

第１号様式（第５条関係） 令和 X 年 X 月 X 日 武蔵野市長 殿 申請（請求）者 住 所 …

令 和 年 月 日 武蔵野市都市整備部道路管理課 自費施工工事承認申請 事前確認事項 申請地住所： …

新　規 変　更 　 　購入 　　　所有者 令和　　　　年　　　　月　　　　日 　 　 譲受け 　　　使用者 　　転入 　　　住所 　 　その他 …

申告の理由 廃　車 　　　廃棄 令和　　　　年　　　　月　　　　日 　　　譲渡 　　　転出 　　　盗難・紛失 　　　その他 （ ） 〒 － （…

　 　 別表番号 事務の内容 手数料名 手数料 金額 48 法第７条の６第１項第1号又は第２号 （法第８７条の２又は第８８条第１項若しくは 第２項　準…

（単位　円） 中間検査なし 中間検査あり ３０㎡　以　内 5,600 9,900 11,000 9,900 　　　　３０㎡　超　　　　　１００㎡以内 9,…

＊就労証明書 主な確認ポイント＊ 就労証明書に不備があると、受付ができない場合があります。また、提出された書類は返却できない ため、申込前に保護者自…

■証明書を発行する事業者又は民生・児童委員に関する項目 証明日 ○証明日（証明書発行日）を記載してください。 　※年の欄は西暦で記載してください。 事業…

【保護者の方へ】　就労証明書のみ提出する際は、児童氏名、児童生年月日、在園施設がある場合は施設名がわかるようにご提出ください。 宛 証明日 年 月 日 ―…

～ 申込書類の記載例 ～ １）教育・保育給付認定等申請書兼認可保育施設利用申込書（表） 【注意】 ・兄弟姉妹に障害児がいる場合には、身体障…

認可保育施設入所・転所に関する確認票 ＜保護者署名欄＞ 各事項について了承し、保育施設の入所申込を行います。 令和 年 月 日 保…

記入日 令和　　　年　　　月　　　日 ※母子手帳などを参考に、該当箇所に☑または記入をしてください。 □預けていない（自宅保育） 　□母　□父　□祖父母　□…

武蔵野市長 殿 指数の制限に関する同意書 令和 年度認可保育施設利用申込において、下記のとおり同意します。 記 …

保育受託証明書（施設記入） 令和 年 月 日 武 蔵 野 市 長 殿 施 設 名 …

令和 年 月 日 武蔵野市長 殿 転 入 誓 約 書 フ リ ガ ナ フ リ ガ ナ 児 童 氏…

令和 5 年 ○ 月 ○ 日 以下の方は必ずご記入ください 就 学 の 方 看 護 ・ 介 護 の 方 …

診断書 武蔵野市長 殿 証明日 令和 年 月 日 医療機関名 医 師 名 …

【保護者の方へ】　復職証明書のみ提出する際は、児童氏名、児童生年月日、在園施設がある場合は施設名がわかるようにご提出ください。 宛 ※本証明書は、復職日以降に…

産後・育児休業等証明書 令和 年 月 日 武蔵野市長 殿 事 業 所 名 所 在 地 …