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＊当てはまるところに○及び、（　　　）に漏れのないよう記入してください。 　正常　・　異常あり→　仮死　・　保育器使用（　　　　日間）　 　　　　　　　酸素…

第１号様式（第 11条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 武蔵野市医療的ケア実施申請書 このことについて、保育所の入…

医療的ケアに関する意見書 児童氏名 性別 □男 □女 生年月日 年 月 日 診断名 主症状 既往歴 現在までの 治療の内…

表（裏面あり） 医療的ケア指示書 標記の件について、下記のとおり指示いたします。指示期間（ 年 月 日～ 年 月 日） 保育施設…

医療的ケア実施申請書 ページ番号1044246　 掲載日 2023年6月2日 印刷　大きな文字で印刷 用途医療的ケア児…

医療的ケア実施終了届 ページ番号1044247　 掲載日 2023年6月2日 印刷　大きな文字で印刷 用途医療的ケア児…

健康状況表（障害児保育申込児童） ページ番号1044248　 掲載日 2023年6月2日 印刷　大きな文字で印刷 用途…

医療的ケアに関する意見書 ページ番号1044254　 掲載日 2023年6月2日 印刷　大きな文字で印刷 用途医療的ケ…

医療的ケア指示書 ページ番号1044255　 掲載日 2023年6月2日 印刷　大きな文字で印刷 用途 医療的ケア児…

保有個人情報開示請求書 ページ番号1003882　 更新日 2023年6月8日 印刷　大きな文字で印刷 用途実施機関が…

第４号様式（第７条関係） 住民基本台帳の一部の写しの閲覧申出書 武蔵野市長 殿 年 月 日 申 出 者 商号 氏…

第１号様式（第５条関係） 令和 X 年 X 月 X 日 武蔵野市長 殿 申請（請求）者 住 所 …

令 和 年 月 日 武蔵野市都市整備部道路管理課 自費施工工事承認申請 事前確認事項 申請地住所： …

新　規 変　更 　 　購入 　　　所有者 令和　　　　年　　　　月　　　　日 　 　 譲受け 　　　使用者 　　転入 　　　住所 　 　その他 …

申告の理由 廃　車 　　　廃棄 令和　　　　年　　　　月　　　　日 　　　譲渡 　　　転出 　　　盗難・紛失 　　　その他 （ ） 〒 － （…

　 　 別表番号 事務の内容 手数料名 手数料 金額 48 法第７条の６第１項第1号又は第２号 （法第８７条の２又は第８８条第１項若しくは 第２項　準…

（単位　円） 中間検査なし 中間検査あり ３０㎡　以　内 5,600 9,900 11,000 9,900 　　　　３０㎡　超　　　　　１００㎡以内 9,…

児童手当認定(額改定)請求書 ページ番号1003753　 更新日 2023年7月27日 印刷　大きな文字で印刷 用途 …

子どもの医療費助成医療証交付申請書 ページ番号1003756　 更新日 2023年7月27日 印刷　大きな文字で印刷 …

原動機付自転車等の登録申告書(33号の5様式) ページ番号1003716　 更新日 2023年8月3日 印刷　大きな文字で印刷 …

原動機付自転車等の廃車申告書(34号様式) ページ番号1003717　 更新日 2023年8月3日 印刷　大きな文字で印刷 …

武蔵野市排水設備工事事業者(指定申請・異動) ページ番号1015416　 更新日 2023年8月16日 印刷　大きな文字で印刷 …

＊就労証明書 主な確認ポイント＊ 就労証明書に不備があると、受付ができない場合があります。また、提出された書類は返却できない ため、申込前に保護者自…

■証明書を発行する事業者又は民生・児童委員に関する項目 証明日 ○証明日（証明書発行日）を記載してください。 　※年の欄は西暦で記載してください。 事業…

【保護者の方へ】　就労証明書のみ提出する際は、児童氏名、児童生年月日、在園施設がある場合は施設名がわかるようにご提出ください。 宛 証明日 年 月 日 ―…

～ 申込書類の記載例 ～ １）教育・保育給付認定等申請書兼認可保育施設利用申込書（表） 【注意】 ・兄弟姉妹に障害児がいる場合には、身体障…

認可保育施設入所・転所に関する確認票 ＜保護者署名欄＞ 各事項について了承し、保育施設の入所申込を行います。 令和 年 月 日 保…

記入日 令和　　　年　　　月　　　日 ※母子手帳などを参考に、該当箇所に☑または記入をしてください。 □預けていない（自宅保育） 　□母　□父　□祖父母　□…

武蔵野市長 殿 指数の制限に関する同意書 令和 年度認可保育施設利用申込において、下記のとおり同意します。 記 …

保育受託証明書（施設記入） 令和 年 月 日 武 蔵 野 市 長 殿 施 設 名 …

令和 年 月 日 武蔵野市長 殿 転 入 誓 約 書 フ リ ガ ナ フ リ ガ ナ 児 童 氏…

令和 5 年 ○ 月 ○ 日 以下の方は必ずご記入ください 就 学 の 方 看 護 ・ 介 護 の 方 …

診断書 武蔵野市長 殿 証明日 令和 年 月 日 医療機関名 医 師 名 …

【保護者の方へ】　復職証明書のみ提出する際は、児童氏名、児童生年月日、在園施設がある場合は施設名がわかるようにご提出ください。 宛 ※本証明書は、復職日以降に…

産後・育児休業等証明書 令和 年 月 日 武蔵野市長 殿 事 業 所 名 所 在 地 …

第１号様式（第３条関係） 申請日 令和 年 月 日 教育・保育給付認定等申請書兼認可保育施設利用申込書（法第 19条第２号・第３号用） …

第６号様式（第８条、第12条関係） 申請日 令和 年 月 日 教育・保育給付認定変更申請書兼届出書 武蔵野市長 殿 次のとおり、教育・保育…

退所（継続通園）届 令和 年 月 日 武蔵野市長 殿 保護者氏名 住 所 …

介護保険通知書送付先変更届 ページ番号1003801　 更新日 2023年9月14日 印刷　大きな文字で印刷 用途介護…

介護保険通知書送付先変更届 武蔵野市長 殿 介護保険に関する送付物の送付先について、下記のとおり変更を届出ます。 送付先の変更に伴う不利益が生…

介護保険通知書送付先変更届 武蔵野市長 殿 介護保険に関する送付物の送付先について、下記のとおり変更を届出ます。 送付先の変更に伴う不利益が生…

教育・保育給付認定等申請書兼認可保育施設利用申込書 ページ番号1003762　 更新日 2023年9月15日 印刷　大きな文字で…

児童状況書 ページ番号1003763　 更新日 2023年9月15日 印刷　大きな文字で印刷 用途認可保育施設入所(転…

保育施設入所・転所に関する確認票 ページ番号1003764　 更新日 2023年9月15日 印刷　大きな文字で印刷 用…

タイムスケジュール表 ページ番号1003767　 更新日 2023年9月15日 印刷　大きな文字で印刷 用途 就…

年間収入申告書 ページ番号1003768　 更新日 2023年9月15日 印刷　大きな文字で印刷 用途認可保育施設入所…

保育受託証明書・育児休業誓約書 ページ番号1003769　 更新日 2023年9月15日 印刷　大きな文字で印刷 用途…

退所届 ページ番号1003776　 更新日 2023年9月15日 印刷　大きな文字で印刷 用途在園施設を退所する際又は…

転入誓約書 ページ番号1003777　 更新日 2023年9月15日 印刷　大きな文字で印刷 用途 武蔵野市外在住の…

【介護保険】介護給付費の請求過誤申立書 ページ番号1003794　 掲載日 2023年9月19日 印刷　大きな文字で印刷 …

第１号様式（第２条関係） 別添１ 許可申請 道 路 占 用 …

第１号様式（第２条、第４条関係） 係 主任 主査 係長 課長補佐 課長 公印管理者 公印 …

係 主任 主査 係長 課長補佐 課長 年 月 日 道路占用料 減額 免除申請書…

第６号様式（第５条関係） 係 主任 主査 係長 課長補佐 課長 特 定 公 共 物 占 用 料…

年 月 日 武 蔵 野 市 長 殿 〒 住 所 …

令和 年 月 日 武蔵野市長 殿 〒 住 所 …

道路自費施工工事完了届 年 月 日 武 蔵 野 市 長 殿 下記のとおり 道路自費施工工事が完了したので届け出ます。 〒 …

係 主任 主査 係長 課長補佐 課長 年 月 日 誓 約 書 …

武蔵野市 電子申請利用規約（利用者向け） １ 目的 本規約は、武蔵野市（以下「本市」という。）の申請・届出等の手続きをオンラインで行 うために…

武蔵野市 電子申請利用に係るプライバシーポリシー （個人情報保護方針） デジタル庁が運営する「マイナポータル」、株式会社トラストバンクが提供する…

指数の制限に関する同意書 ページ番号1037898　 更新日 2023年9月21日 印刷　大きな文字で印刷 用途 認…

診断書 ページ番号1044067　 更新日 2023年9月21日 印刷　大きな文字で印刷 用途 疾病要件のかたが認可…

復職証明書 ページ番号1003771　 更新日 2023年9月22日 印刷　大きな文字で印刷 用途児童の保護者について…

施設等利用給付認定変更申請書兼届出書 ページ番号1043949　 更新日 2023年9月26日 印刷　大きな文字で印刷 …

◆◆区〇〇町１－２－３ 第６号様式の２（第８条、第 12条関係） 申請日 令和 〇年 〇月 〇日 施設等利用給付認定変更申請書兼届出書 武蔵野市…

◆◆区〇〇町１－２－３ 第６号様式の２（第８条、第 12条関係） 申請日 令和 〇年 〇月 〇日 施設等利用給付認定変更申請書兼届出書 武蔵野…

道路自費施工工事承認申請書 年 月 日 武 蔵 野 市 長 殿 下記のとおり 道路自費施工工事承認を申請します。 〒 …

在宅障害児（者）申出書 年 月 日 武蔵野市長 殿 申請者 住所 氏名 保育施設在園児童の世帯に在宅障害児（者）がいま…

（※） 申込月の前月から起算して３か月以内に発行されたものに限ります。 保護者の状況 原本必須 コピー 必要部数 備考 - 〇 - 〇 - 〇 - 〇…

東京共同電子申請・届出サービスについて ページ番号1045301　 掲載日 2023年9月29日 印刷　大きな文字で印刷 …

武蔵野市の電子申請について ページ番号1003535　 更新日 2023年9月29日 印刷　大きな文字で印刷 武蔵野市では…

在宅障害児（者）申出書 ページ番号1043741　 更新日 2023年9月29日 印刷　大きな文字で印刷 用途在宅障害…

令和 年 月 日 教育・保育給付認定・施設等利用給付認定申請取下届 （ 法 第 1 9 条 第 １ 項 第 １ 号 用 ） …

道路占用料減額・免除申請書 ページ番号1003850　 掲載日 2023年10月1日 印刷　大きな文字で印刷 該当する場合…

特定公共物占用料減免申請書 ページ番号1003851　 掲載日 2023年10月1日 印刷　大きな文字で印刷 該当する場合…

工事期間変更願い ページ番号1003853　 掲載日 2023年10月1日 印刷　大きな文字で印刷 当初許可・承認された工…

道路自費施工工事承認申請書 ページ番号1003855　 更新日 2023年10月1日 印刷　大きな文字で印刷 道路自費施工…

道路自費施工工事完了届 ページ番号1003856　 更新日 2023年10月1日 印刷　大きな文字で印刷 用途自費施工…

誓約書 ページ番号1003857　 更新日 2023年10月1日 印刷　大きな文字で印刷 誓約書とは、市が管理する道路に面…

申請取下げ願い(道路) ページ番号1024400　 更新日 2023年10月1日 印刷　大きな文字で印刷 工事着手前に工事…

道路占用許可申請書(足場) ページ番号1036991　 更新日 2023年10月1日 印刷　大きな文字で印刷 市道を足場で…

保育を必要とする事由確認書類一覧 ページ番号1043956　 更新日 2023年10月2日 印刷　大きな文字で印刷 保育を…

教育・保育給付認定（1号）・施設等利用給付認定申請取下届 ページ番号1043951　 更新日 2023年10月3日 印刷　大きな…

Ａ　令和６年度　給与支払報告書（総括表）の記載上の注意 令和５年度(令和４年分)給与支払報告書(総括表) １月31日(火)までに提出してください。 指　定　…

内 円 円 円 内 円 円 人 内 人 人 人 内 人 人 人 内 円 円 円 円 （摘　要）【摘要欄の記載例】 　　 　　　　（前職分）武蔵野市中町…

キ リ ト リ ○キリトリ線で切ってご提出ください。 ○記載例については、別添「令和６年度 給与支払報告書（総括表）の記載上の注意」 をご…

指 定 番 号 符　号 合　計 人 ≪記入上の注意≫ 　 　 普D 普E 人事業専従者（個人事業主のみ対象） 普F 人 普通徴収切替理由書（兼…

注１ 本人の番号確認書類 注２ 本人の身元確認書類 （お問い合わせ先） 武蔵野市財務部市民税課市民税係 ☎ ０４２２－６０－１８２３ ※健康保険証…

■提出方法　電子メールおよび郵送では受付ておりません。窓口にてご提出ください。 ■提出窓口　武蔵野市水道部工務課　武蔵野市吉祥寺北町4-11-46　水道部庁舎…

納付方法指定届出書(年金天引きから口座引落) ページ番号1030484　 更新日 2023年11月10日 印刷　大きな文字で印刷…

納付方法指定届出取消依頼書(口座引落から年金天引き) ページ番号1030485　 更新日 2023年11月10日 印刷　大きな文…

武蔵野市長　殿 　私は、国民健康保険税を口座振替による納付に変更したいので、届出いたします。 　納期限内に納付できなかった場合、年金天引に再度切替をされても…

武蔵野市長　殿 　私は、下記注意事項を承諾し、国民健康保険税を年金天引にて支払うことを希望します。 【届出者記入欄】 世帯主氏名 整理番号 住所 〒…

道 路 掘 削 承 認 申 請 書 申請番号 号 ← 申 請 者 記 …

道路掘削承認申請書 ページ番号1003852　 更新日 2023年11月13日 印刷　大きな文字で印刷 市道・認定外道路だ…

別表（第18条関係） (注) 種別の欄には「管の切断用の機械器具」、「管の加工用の機械器具」、「接合用の機械器具」、 　 　　「水圧テストポンプ」の別を記…

第１号様式の３（第３条関係） 申請日 年 月 日 教育・保育給付認定等申請書・施設等利用給付認定申請書 （法第19条第１項第１号用） …

第１号様式の３（第３条関係） 教育・保育給付認定等申請書・施設等利用給付認定申請書 （法第19条第１項第１号用） （法第30条の４第１号用） …

★必ずお読みください。 □ 全て委任者が記入してください。 □ 鉛筆や消えるペンで書かないでください。 □ □ 武蔵野市長　殿 私【委任者】は、 （…

★必ずお読みください。 □ 全て委任者が記入してください。 □ 鉛筆や消えるペンで書かないでください。 □ □ 武蔵野市長　殿 私【委任者】は、 （…