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～ 申込書類の記載例 ～ １）教育・保育給付認定等申請書兼認可保育施設利用申込書（表） 【注意】 ・兄弟姉妹に障害児がいる場合には、身体障…

【保護者の方へ】　就労証明書のみ提出する際は、児童氏名、児童生年月日、在園施設がある場合は施設名がわかるようにご提出ください。 宛 証明日 年 月 日 ―…

■証明書を発行する事業者又は民生・児童委員に関する項目 証明日 ○証明日（証明書発行日）を記載してください。 　※年の欄は西暦で記載してください。 事業…

＊就労証明書 主な確認ポイント＊ 就労証明書に不備があると、受付ができない場合があります。また、提出された書類は返却できない ため、申込前に保護者自…

武蔵野市排水設備工事事業者(指定申請・異動) ページ番号1015416　 更新日 2023年8月16日 印刷　大きな文字で印刷 …

原動機付自転車等の廃車申告書(34号様式) ページ番号1003717　 更新日 2023年8月3日 印刷　大きな文字で印刷 …

原動機付自転車等の登録申告書(33号の5様式) ページ番号1003716　 更新日 2023年8月3日 印刷　大きな文字で印刷 …

子どもの医療費助成医療証交付申請書 ページ番号1003756　 更新日 2023年7月27日 印刷　大きな文字で印刷 …

児童手当認定(額改定)請求書 ページ番号1003753　 更新日 2023年7月27日 印刷　大きな文字で印刷 用途 …

（単位　円） 中間検査なし 中間検査あり ３０㎡　以　内 5,600 9,900 11,000 9,900 　　　　３０㎡　超　　　　　１００㎡以内 9,…

　 　 別表番号 事務の内容 手数料名 手数料 金額 48 法第７条の６第１項第1号又は第２号 （法第８７条の２又は第８８条第１項若しくは 第２項　準…

申告の理由 廃　車 　　　廃棄 令和　　　　年　　　　月　　　　日 　　　譲渡 　　　転出 　　　盗難・紛失 　　　その他 （ ） 〒 － （…

新　規 変　更 　 　購入 　　　所有者 令和　　　　年　　　　月　　　　日 　 　 譲受け 　　　使用者 　　転入 　　　住所 　 　その他 …

令 和 年 月 日 武蔵野市都市整備部道路管理課 自費施工工事承認申請 事前確認事項 申請地住所： …

第１号様式（第５条関係） 令和 X 年 X 月 X 日 武蔵野市長 殿 申請（請求）者 住 所 …

第４号様式（第７条関係） 住民基本台帳の一部の写しの閲覧申出書 武蔵野市長 殿 年 月 日 申 出 者 商号 氏…

保有個人情報開示請求書 ページ番号1003882　 更新日 2023年6月8日 印刷　大きな文字で印刷 用途実施機関が…

医療的ケア指示書 ページ番号1044255　 掲載日 2023年6月2日 印刷　大きな文字で印刷 用途 医療的ケア児…

医療的ケアに関する意見書 ページ番号1044254　 掲載日 2023年6月2日 印刷　大きな文字で印刷 用途医療的ケ…

健康状況表（障害児保育申込児童） ページ番号1044248　 掲載日 2023年6月2日 印刷　大きな文字で印刷 用途…

医療的ケア実施終了届 ページ番号1044247　 掲載日 2023年6月2日 印刷　大きな文字で印刷 用途医療的ケア児…

医療的ケア実施申請書 ページ番号1044246　 掲載日 2023年6月2日 印刷　大きな文字で印刷 用途医療的ケア児…

表（裏面あり） 医療的ケア指示書 標記の件について、下記のとおり指示いたします。指示期間（ 年 月 日～ 年 月 日） 保育施設…

医療的ケアに関する意見書 児童氏名 性別 □男 □女 生年月日 年 月 日 診断名 主症状 既往歴 現在までの 治療の内…

第１号様式（第 11条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 武蔵野市医療的ケア実施申請書 このことについて、保育所の入…

＊当てはまるところに○及び、（　　　）に漏れのないよう記入してください。 　正常　・　異常あり→　仮死　・　保育器使用（　　　　日間）　 　　　　　　　酸素…

第３号様式（第 15条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 武蔵野市医療的ケア実施終了届 このことについて、保育所での…

戸籍・住民票等郵送請求書 ページ番号1003561　 更新日 2023年5月19日 印刷　大きな文字で印刷 武蔵野市では個…

後期高齢者医療 療養費支給申請 ページ番号1003790　 更新日 2023年5月19日 印刷　大きな文字で印刷 医療費等…

市区町村長　殿 令和　　　年　　　月　　　日 住 所 アパート名等 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 　　　　　　　　　　　　㊞ 　　　　　…

市区町村長　殿 令和　　　年　　　月　　　日 　　　　　　　　　　　　㊞ 　　　　　　　　　　　(法人のみ） 年 　　月 日 　　　　　　　　…

診断書 武蔵野市長 殿 証明日 令和 年 月 日 医療機関名 医 師 名 …

申請書 保育園・幼稚園・こども園 ページ番号1003761　 印刷　大きな文字で印刷 申込書類 教育・保育給付認定等…

介護保険被保険者証等交付・再交付申請書 ページ番号1003796　 掲載日 2023年4月26日 印刷　大きな文字で印刷 …

【書き方見本】 子どもの医療証交付申請書　児童手当・特例給付認定（額改定）請求書 ① ② 　子どもの医療費助成　医療証交付申請書 ③ ④ 1 2 3…

研究活動証明書 ページ番号1039813　 更新日 2023年4月4日 印刷　大きな文字で印刷 用途就学要件に該当する…

事業所税の納付書 ページ番号1003748　 更新日 2023年4月1日 印刷　大きな文字で印刷 用途事業所税の申告納…

令和　5　年　８　月　５　日 武 蔵 野 市 長　殿 下記の者は、武蔵野市子どもの医療費の助成に関する条例及び施行規則に基づく申請時、受給資格変更時 及び…

令和　　　年　　　月　　　日 武 蔵 野 市 長　殿 下記の者は、武蔵野市子どもの医療費の助成に関する条例及び施行規則に基づく申請時、受給資格変更時 及び…

請求書等 ページ番号1003871　 掲載日 2023年3月6日 印刷　大きな文字で印刷 用途契約に対する請求 提出…

請求書の債権者印の省略について（お知らせ） 令和５年４月 1日より、請求書の債権者印の押印が省略可能になります。 なお、省略の場合は、発行責任者及び担当…

〇〇××△△ 規約（会則） 例 （名称・事務所） 第１条 本団体の名称は、「〇〇××△△」という。 第２条 本団体の住所は、…

男女平等推進団体役員・会員名簿 団体名 役職 氏 名 住 所 記入例 会長 むさしの 太郎 武蔵野市緑町（※番地等は記…

1/2 ○武蔵野市男女平等推進団体登録要綱 平成９年５月９日要綱第21号 改正 平成15年４月１日 平成26年４月１日要綱第17号 平…

所在地及び名称 所在地及び名称 所在地及び名称 詳しくはeLTAXホームページにてご確認ください。 ★地方税共通納税システム（eLTAX）を利用して電子納税…

後期高齢者医療被保険者証の再交付 ページ番号1003788　 更新日 2023年1月30日 印刷　大きな文字で印刷 保険証…

後期高齢者医療 葬祭費支給申請について ページ番号1003787　 更新日 2023年1月16日 印刷　大きな文字で印刷 …

第１号様式（第４条関係） 1 2 3 4 5 6 7 8 武蔵野市 緑町 □－□－□ フリガナ シ ヤ ク ム サ シ 市 役　　武 蔵 □ 年 △ …