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令和 年分　医療費控除の明細書【内訳書】 ※この控除を受ける方は、セルフメディケーション税制は受けられません 住　所 　氏　名 １　医療費通知に記載された…

武蔵野市長　殿 　　　年　　　月　　　日 被保険者本人 住　所 氏　名 配　偶　者 □ □ ※無の場合は以下の記入は不要です。 　 …

処 理 欄 ※太枠内のみ記入してください。 ※この申請書は、還付事由発生の日から１５日以内に提出してください。 （教育委員会保管） …

団体登録No. － 団体名 学校施設使用団体構成員名簿（ 枚目） 番号 氏名 年齢 住所（在勤・在学の場合は勤…

学校施設使用団体登録内容変更届 ページ番号1003840　 更新日 2020年12月28日 印刷　大きな文字で印刷 用…

学校施設使用料還付申請書 ページ番号1003839　 更新日 2020年12月28日 印刷　大きな文字で印刷 用途使用…

承 継 届 出 書 …

氏 名 変 更 等 届 出 書 …

特定施設使用廃止届出書 …

　　 武蔵野市長　殿 所 在 地 会 社 名 代 表 者 名 　　昭　和 　　平　成 　　令　和 事業者証再発行届出書 令和　　…

(事業者証再発行)届出書 ページ番号1021035　 更新日 2020年12月4日 印刷　大きな文字で印刷 用途武蔵野…

指定申請・更新時確認事項 氏名又は名称 郵便番号、住所 〒 …

令和 年 月 日 誓約書 (兼申立書 ) …

葬祭費支給申請一式 ページ番号1003781　 更新日 2020年9月11日 印刷　大きな文字で印刷 用途国民健康保険…

未登記家屋所有者変更届 ページ番号1003733　 更新日 2020年9月8日 印刷　大きな文字で印刷 相続・売買・贈与等…

緑化計画書等 ページ番号1003813　 更新日 2020年9月1日 印刷　大きな文字で印刷 「武蔵野市まちづくり条例」の…

単位換算について 【例：３00 ㎥／ha ＝ 0.0３㎥／㎡ ＝ ３0 ㎜/hr（１時間に３0 ㎜の対策量に相当） 条件：敷地面積 …

住所地特例異動届出書 ページ番号1003800　 更新日 2020年5月13日 印刷　大きな文字で印刷 市外にある住所地特…

※太線の枠内をお書きください。 処理日 ( ) ( …

※太線の枠内をお書きください。 確認者印 〈事務局処理欄〉 2 点 □ 介護保険証 □ 医療保険証 □ 年金手帳 保険者名 個人番号カード …

※太線の枠内をお書きください。 ■資格担当 1　入力 2　回覧 3　確認 介護保険　住所地特例異動届 武蔵野市長 殿 下記のとおり届出します。 届出…

※太線の枠内をお書きください。 ■資格担当 1　入力 2　回覧 3　確認 1点 2点 備考 受付者名（　　　　　）□ □ 介護保険証 医療保険証…

申請の流れ（概要） 雨水浸透施設の設置計画が決まったら ・第 1号様式「武蔵野市雨水浸透施設助成金交付申請書」 【注意】 ・施工業者…

郵送用転出届 ページ番号1003579　 更新日 2020年4月17日 印刷　大きな文字で印刷 武蔵野市では個人情報の保護…

出産育児一時金支給申請書 ページ番号1003782　 更新日 2020年4月17日 印刷　大きな文字で印刷 用途出産育…

↓下記のいずれかにチェックしてください。 □　転出届　　　（転出証明書の発行を希望します）　→切手を貼った返信用封筒を同封してください □　特例転出届（転出…

道路幅員証明申請書 ページ番号1003860　 更新日 2020年4月3日 印刷　大きな文字で印刷 用途タクシー車庫証…

学校施設使用団体登録申請書 ページ番号1003838　 更新日 2020年4月1日 印刷　大きな文字で印刷 政治的活動、宗…

変更登録して宜しいか伺います。 様式第３号（第12条関係） 武蔵野市立学校施設使用団体登録内容変更届 令和３年４月１日…

別添６ 変更登録して宜しいか伺います。 様式第３号（第12条関係） 武蔵野市立学校施設使用団体登録内容変更届 …

処 理 欄 ※太枠内のみ記入してください。 ※この申請書は、還付事由発生の日から１５日以内に提出してください。 （教育委員会保管） …

団体登録No. － 団体名 学校施設使用団体構成員名簿（ 枚目） 番号 氏名 年齢 住所（在勤・在学の場合は勤…

生涯学習スポーツ課 教育企画課 登録して宜しいか伺います。 係員 主任 係長 課長 公印管理者 団体登録Ｎｏ. － …

生涯学習スポーツ課 教育企画課 登録して宜しいか伺います。 係員 主任 係長 課長 公印管理者 団体登録Ｎｏ. － …

※内容や添付書類等を確認しますので、ご申請前に一度窓口まで書類をお持ち 下さい。 見本：第１号様式の記入例（表面） 建築主及び土地所有者…

印鑑登録関係申請書・印鑑登録廃止関係申請書 ページ番号1003565　 更新日 2020年3月25日 印刷　大きな文字で印刷 …

印鑑登録関係申請書／証明書カード交付・暗証番号登録関係申請書 武蔵野市長殿 □印鑑登録 □印鑑登録証・証明書カード引替 暗証番号登録希望・汚損・き損 …

武蔵野市長殿 　フリガナ ②から見て①はどなたですか （氏名）　　　　　　　 　　 □同じ住民票に載っている方 印 (住所) 武蔵野市　　 …

軽自動車税 車検用納税証明 郵送申請書 ページ番号1003715　 更新日 2020年3月24日 印刷　大きな文字で印刷 …

委任状(市税に関する証明書) ページ番号1003587　 更新日 2020年3月24日 印刷　大きな文字で印刷 代理人が証…

令和 年 月 日 委 任 状 武蔵野市長 殿 ＜代理人＞ 住所 …

令 和 年 月 日 委 任 状 武蔵野市長 殿 ＜代理人＞ 住 所 …

令和 年 月 日 委 任 状 武蔵野市長 殿 ＜代理人＞ 住 所 氏 名 上記の者を代…

委 任 状 武蔵野市長 殿 私は下記の者を代理人と定め、後期高齢者医療に係る次の権限を委任します。 年 月 日 □資格の取得・喪失…

第４号様式（第３条関係） 事業所の平面図及び付近見取図 平面図 面積 ㎡ …

郵便等投票証明書交付申請書 ページ番号1003887　 更新日 2019年12月5日 印刷　大きな文字で印刷 本人が申請書…

投票用紙等請求書兼宣誓書 ページ番号1003886　 更新日 2019年12月5日 印刷　大きな文字で印刷 ファクスでは受…

*請求日、あて先の選挙管理委員会名及び下記太枠欄の中をお書きください。 ※家族など複数の選挙人がいる場合は、コピー等をして各人がそれぞれ用紙に記入の上、請求…

同意書及び宣誓書 私は、選挙人 の代理記載人となることに同意 します。 また、私は、選挙権を有する者であることを誓い…

代理記載人となるべき者の届出書 代理記載人となるべき者 住 所 氏 名 …

公職選挙法第 49 条第 3 項に規定する選挙人に 該当する旨の記載に係る申請書 公職選挙法施行令第 59 条の 3 の 2 の規定によって郵便等…

郵便等投票証明書交付申請書 公職選挙法施行令第 59 条の 3 及び第 59 条の 3 の 2 の規定によって、郵便 等投票証明書の交付を受け、併せ…

郵便等投票証明書交付申請書 公職選挙法施行令第 59 条の 3 の規定によって郵便等投票証明書の交付を受 けたいので、必要書類を添え申請します。 …

寝具乾燥及び消毒サービス利用申請書 ページ番号1003807　 更新日 2019年10月1日 印刷　大きな文字で印刷 高齢…

第１号様式（第４条関係） 　　　　　　年　　　　月　　　　日 申請者 住　所 氏　名 電話番号 利用者との関係（　　　　　　　　　）） 記 …

変更届出　必要書類一覧 武蔵野市水道部総務課 　電話番号　0422-54-5176 ■提出方法　　電子メールでは受け付けておりません。郵送又は窓口に御…

第１号様式（第２条関係） （実施機関名） 殿 請求者 郵便番号 住　　所 氏　　名 電話番号 連絡先 氏　　名 電話番号 １ ２ □ □…

開示請求書 ページ番号1003881　 更新日 2019年8月29日 印刷　大きな文字で印刷 用途行政文書の開示を請求…

1.郵便番号 2 ．電話番号 - F A X 3.所在地（住所） ※都道府県名から漢字でご記入ください。 4.商号または名称 ﾌﾘｶﾞﾅ 5.債権…

第44号様式「事業所税の申告書」 ページ番号1003747　 更新日 2019年8月5日 印刷　大きな文字で印刷 用途…

※ 事業所等の名称 ㎡ ㎡ ㎡ 消 防 設 備 等 に 係 る 共 用 床 面 積 ㎡ ㎡ ㎡ (×1/2) ㎡ ㎡ ㎡ ㋐～㋒以外の非課税…

※ 事業所等の名称 　法第701条の41 ㎡ ㎡ 　　第　　　項第　　　号該当 　法第701条の41 ㎡ ㎡ 　　第　　　項第　　　号該当 ㎡ ㎡ …

※ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ※ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 　　非　 課 　税 　事 　業 　所 　床 　面 　積 　等 　の 　合 　計 …

円 ㎡ .　　.　　まで 月 １ ２ 計 ㎡ ㎡ .　　.　　から 人 円 ㎡ .　　.　　まで 月 １ ２ 計 ㎡ ㎡ .　　…

　　　　　　年　　　月　　　日 ㊞ 兆 十億 百万 千円 ㊞ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 年 月 日 ※ 処 理 事 項 整…

調査同意書 調査に関わる同意書 조사동의서 ・出産をした日 年 月 日 ・출산일 년 …

調査同意書 調査に関わる同意書 调查同意书 ・出産をした日 年 月 日 ・分娩日…

調査同意書 調査に関わる同意書 Agreement of Authorization ・出産をした日 年 …

調査同意書 調査に関わる同意書 ・出産をした日 年 月 日 ・被保険者（出産をした方） …

証 明 （ 照 合 ） 欄 上記のとおり 出生届（母子手帳）又は住民記録と照合しました。 分娩の事実を証明します。 年 …

　　　代理人（受任者） 　　　代理人（受任者） 　武蔵野市緑町２丁目６番２２号 　武蔵野 花子 （明・大・昭・平） （明・大・昭・平） 　０４２２－５…

委任状（印鑑登録） ページ番号1003569　 更新日 2019年5月31日 印刷　大きな文字で印刷 用途印鑑登録の申…

申請日　令和 　 年　　 　月 　 日 下記のとおり居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給を申請します。 ﾌﾘｶﾞﾅ (申請者） …

介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票 ページ番号1003802　 更新日 2019年5月15日 印刷　大きな文字で印刷 …

事業所 → 保険者 → 連合会 件 武蔵野市健康福祉部高齢者支援課 1 3 7 3 3 9 9 9 9 9 介護保険係（給付担当）　行き 〒18…

件 武蔵野市健康福祉部高齢者支援課 介護保険係（給付担当）　行き 〒 － （保険者番号：132035） － － － － 下…

施設名 代表者名 印 死亡退所の場合は死亡日を記入 〒 〒 1 3 2 0 3 5 〒 電話番号 保険者番号 入所前住所 退所後住所※ 退…

施設名 代表者名 印 死亡退所の場合は死亡日を記入 〒 〒 1 3 2 0 3 5 〒 退所後住所※ 入退所年月日 年 …

委 任 状 令和 年 月 日 武蔵野市長 殿 委任者（被保険者） 住 所 …

委 任 状 令和 年 月 日 武蔵野市長 殿 委任者（被保険者） 住 所 …

申請日　令和　 年 　月　 　日 ﾌﾘｶﾞﾅ (申請者） 住　所 〒 １８０－ 電話番号　　　　　　　（　 　 　　…

住宅改修が必要な理由書 〈基本情報〉 明治 大正 昭和 資格 確認日 令和　　　年　　　月　　　日 氏　名 〈総合的状況〉 改修前 改修後 …

法人市民税　所在証明　郵送申請書 ページ番号1003720　 更新日 2019年5月1日 印刷　大きな文字で印刷 用途…

印鑑登録証明書交付申請書 ページ番号1003567　 更新日 2019年5月1日 印刷　大きな文字で印刷 印鑑登録証を添え…

戸籍届書に関する証明書の請求書 ページ番号1003557　 更新日 2019年5月1日 印刷　大きな文字で印刷 武蔵野市で…

武蔵野市長殿 ① 窓口に来た方はどなたですか。 令和 年 月 日 （住 所） （方 書） （電話） …

印鑑登録証明書交付申請書 武蔵野市長殿 令和 年 月 日 登 録 者 登録番号 交付通数 通 …

　印鑑登録廃止関係申請書 　証明書カード・暗証番号廃止関係申請書 武蔵野市長殿 □自動交付機用暗証番号廃止 　□印鑑登録証明書　　□住民票の写し　　□戸…

委 任 状 (代理人) 住 所 氏 名 生年月日 上記の者を私の代理人と定め、下記事項について委任します。 …

申 立 書 令 和 年 月 日 …

申 立 書（親族等） 令和 年 月 日 武蔵野市長 殿 （親族等） …

家 屋 未 使 用 証 明 書 取 得 者 の 住 所 取 得 者 の 氏 名 家 屋 の 所 在 地 家 屋 番…

令和 年 月 日 法人所在証明書郵送申請書 武蔵野市長 殿 …

印 印 令和 年 月 日 車検用納税証明書郵送申請書 武蔵野市長 殿 …

社会教育関係団体紹介資料 ページ番号1003843　 更新日 2019年3月18日 印刷　大きな文字で印刷 用途サーク…

在宅高齢者訪問歯科健診申請書兼依頼書 ページ番号1022842　 更新日 2019年3月6日 印刷　大きな文字で印刷 通院…

第１号様式（第４条関係） 　　　　　　　年　　月　　日 　武蔵野市長　　殿 申請者 住所 氏名 利用者との続柄 連絡先（電話番号） （　　） 　…

一般廃棄物処理手数料減免申請書 ページ番号1003810　 更新日 2018年12月28日 印刷　大きな文字で印刷 該当者…

第３号の３様式（第20条関係） ●●年●月●日 武 蔵 野 市 長 殿 申 請 者 名 武蔵野…