本文へ

武蔵野市排水設備工事事業者(指定申請・異動) ページ番号1015416　 更新日 2023年8月16日 印刷　大きな文字で印刷 …

原動機付自転車等の廃車申告書(34号様式) ページ番号1003717　 更新日 2023年8月3日 印刷　大きな文字で印刷 …

原動機付自転車等の登録申告書(33号の5様式) ページ番号1003716　 更新日 2023年8月3日 印刷　大きな文字で印刷 …

子どもの医療費助成医療証交付申請書 ページ番号1003756　 更新日 2023年7月27日 印刷　大きな文字で印刷 …

児童手当認定(額改定)請求書 ページ番号1003753　 更新日 2023年7月27日 印刷　大きな文字で印刷 用途 …

（単位　円） 中間検査なし 中間検査あり ３０㎡　以　内 5,600 9,900 11,000 9,900 　　　　３０㎡　超　　　　　１００㎡以内 9,…

　 　 別表番号 事務の内容 手数料名 手数料 金額 48 法第７条の６第１項第1号又は第２号 （法第８７条の２又は第８８条第１項若しくは 第２項　準…

申告の理由 廃　車 　　　廃棄 令和　　　　年　　　　月　　　　日 　　　譲渡 　　　転出 　　　盗難・紛失 　　　その他 （ ） 〒 － （…

新　規 変　更 　 　購入 　　　所有者 令和　　　　年　　　　月　　　　日 　 　 譲受け 　　　使用者 　　転入 　　　住所 　 　その他 …

令 和 年 月 日 武蔵野市都市整備部道路管理課 自費施工工事承認申請 事前確認事項 申請地住所： …

第１号様式（第５条関係） 令和 X 年 X 月 X 日 武蔵野市長 殿 申請（請求）者 住 所 …

第４号様式（第７条関係） 住民基本台帳の一部の写しの閲覧申出書 武蔵野市長 殿 年 月 日 申 出 者 商号 氏…

保有個人情報開示請求書 ページ番号1003882　 更新日 2023年6月8日 印刷　大きな文字で印刷 用途実施機関が…

医療的ケア指示書 ページ番号1044255　 掲載日 2023年6月2日 印刷　大きな文字で印刷 用途 医療的ケア児…

医療的ケアに関する意見書 ページ番号1044254　 掲載日 2023年6月2日 印刷　大きな文字で印刷 用途医療的ケ…

健康状況表（障害児保育申込児童） ページ番号1044248　 掲載日 2023年6月2日 印刷　大きな文字で印刷 用途…

医療的ケア実施終了届 ページ番号1044247　 掲載日 2023年6月2日 印刷　大きな文字で印刷 用途医療的ケア児…

医療的ケア実施申請書 ページ番号1044246　 掲載日 2023年6月2日 印刷　大きな文字で印刷 用途医療的ケア児…

表（裏面あり） 医療的ケア指示書 標記の件について、下記のとおり指示いたします。指示期間（ 年 月 日～ 年 月 日） 保育施設…

医療的ケアに関する意見書 児童氏名 性別 □男 □女 生年月日 年 月 日 診断名 主症状 既往歴 現在までの 治療の内…

第１号様式（第 11条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 武蔵野市医療的ケア実施申請書 このことについて、保育所の入…

＊当てはまるところに○及び、（　　　）に漏れのないよう記入してください。 　正常　・　異常あり→　仮死　・　保育器使用（　　　　日間）　 　　　　　　　酸素…

第３号様式（第 15条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 武蔵野市医療的ケア実施終了届 このことについて、保育所での…

戸籍・住民票等郵送請求書 ページ番号1003561　 更新日 2023年5月19日 印刷　大きな文字で印刷 武蔵野市では個…

後期高齢者医療 療養費支給申請 ページ番号1003790　 更新日 2023年5月19日 印刷　大きな文字で印刷 医療費等…

市区町村長　殿 令和　　　年　　　月　　　日 住 所 アパート名等 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 　　　　　　　　　　　　㊞ 　　　　　…

市区町村長　殿 令和　　　年　　　月　　　日 　　　　　　　　　　　　㊞ 　　　　　　　　　　　(法人のみ） 年 　　月 日 　　　　　　　　…

診断書 武蔵野市長 殿 証明日 令和 年 月 日 医療機関名 医 師 名 …

申請書 保育園・幼稚園・こども園 ページ番号1003761　 印刷　大きな文字で印刷 申込書類 教育・保育給付認定等…

介護保険被保険者証等交付・再交付申請書 ページ番号1003796　 掲載日 2023年4月26日 印刷　大きな文字で印刷 …

【書き方見本】 子どもの医療証交付申請書　児童手当・特例給付認定（額改定）請求書 ① ② 　子どもの医療費助成　医療証交付申請書 ③ ④ 1 2 3…

研究活動証明書 ページ番号1039813　 更新日 2023年4月4日 印刷　大きな文字で印刷 用途就学要件に該当する…

事業所税の納付書 ページ番号1003748　 更新日 2023年4月1日 印刷　大きな文字で印刷 用途事業所税の申告納…

令和　5　年　８　月　５　日 武 蔵 野 市 長　殿 下記の者は、武蔵野市子どもの医療費の助成に関する条例及び施行規則に基づく申請時、受給資格変更時 及び…

令和　　　年　　　月　　　日 武 蔵 野 市 長　殿 下記の者は、武蔵野市子どもの医療費の助成に関する条例及び施行規則に基づく申請時、受給資格変更時 及び…

請求書等 ページ番号1003871　 掲載日 2023年3月6日 印刷　大きな文字で印刷 用途契約に対する請求 提出…

請求書の債権者印の省略について（お知らせ） 令和５年４月 1日より、請求書の債権者印の押印が省略可能になります。 なお、省略の場合は、発行責任者及び担当…

〇〇××△△ 規約（会則） 例 （名称・事務所） 第１条 本団体の名称は、「〇〇××△△」という。 第２条 本団体の住所は、…

男女平等推進団体役員・会員名簿 団体名 役職 氏 名 住 所 記入例 会長 むさしの 太郎 武蔵野市緑町（※番地等は記…

1/2 ○武蔵野市男女平等推進団体登録要綱 平成９年５月９日要綱第21号 改正 平成15年４月１日 平成26年４月１日要綱第17号 平…

所在地及び名称 所在地及び名称 所在地及び名称 詳しくはeLTAXホームページにてご確認ください。 ★地方税共通納税システム（eLTAX）を利用して電子納税…

後期高齢者医療被保険者証の再交付 ページ番号1003788　 更新日 2023年1月30日 印刷　大きな文字で印刷 保険証…

後期高齢者医療 葬祭費支給申請について ページ番号1003787　 更新日 2023年1月16日 印刷　大きな文字で印刷 …

第１号様式（第４条関係） 1 2 3 4 5 6 7 8 武蔵野市 緑町 □－□－□ フリガナ シ ヤ ク ム サ シ 市 役　　武 蔵 □ 年 △ …

第１号様式（第４条関係） 武蔵野市 フリガナ 年 月 日 年 月 日 被用者保険資格喪失後３か月以内に 健康保険・船員保険・共済組合等から埋葬料等の支…

子どもの医療費助成制度申請事項変更(消滅)届 ページ番号1003757　 更新日 2023年1月12日 印刷　大きな文字で印刷 …

児童手当・特例給付・児童育成手当・児童扶養手当・ひとり親家庭等住宅費助成 銀行口座振込依頼書 ページ番号1003755　 更新日 20…

児童手当申請事項変更(消滅)届 ページ番号1003754　 更新日 2023年1月12日 印刷　大きな文字で印刷 用途…

令和　３年　９月　６日 武蔵野市長　殿 　子どもの医療費助成制度の申請にあたって、私が下記の子どもを監護し、かつ生計を同じくして ます。 氏名 住所 …

令和　　年　　月　　日 武蔵野市長　殿 　子どもの医療費助成制度の申請にあたって、私が下記の子どもを監護し、かつ生計を同じくしていること を申し立てます。…

申請書 男女平等推進 ページ番号1016181　 印刷　大きな文字で印刷 男女平等推進団体 新規登録届 男女…

男女平等推進団体 活動補助金申請届 ページ番号1041104　 掲載日 2023年1月4日 印刷　大きな文字で印刷 用…

男女平等推進団体 活動補助金報告届 ページ番号1035030　 更新日 2023年1月4日 印刷　大きな文字で印刷 用…

団体様へ 市広報の原稿の書き方について、以下の要領で原稿フォーマットをお書きくださ い。 １．提出日、掲載希望号、前回掲載、「６のFMむさしの」については…

市報むさしの　原稿フォーマット（通常記事用） 提出日： 月 日 １記事につき、１枚記入してください。 １．掲載希望号　　＊必ず２号分記載してください　（ピン…

注１　事業を実施するために活用する収入を、収入の項目別に記入してください。 ２　事業を実施するために必要な費用を全て、支出の項目別に記入してください。 合計…

注１　事業を実施するために活用する収入を、収入の項目別に記入してください。 ２　事業を実施するために必要な費用を全て、支出の項目別に記入してください。 団体…

＜記入例＞ スケジュール ※企画、準備、運営成果の確認などの項目に分けて記入してください。（例：　9月： 講師交渉、10月：広報開始　11月～12月：実施…

※何を目的として実施するのか、男女平等推進の視点はどこにあるのか等、事業を企画 するに至った動機と合わせて具体的に記入してください。 事業企画書 基本目標…

第１号様式（第６条関係） 武蔵野市長　殿 記 年 月 日 添付書類 １事業企画書 ２事業収支予算書 ３その他市長が必要と認めるもの 代表者の氏名…

第１号様式（第６条関係） 武蔵野市長　殿 記 年 月 日 添付書類 １事業企画書 ２事業収支予算書 ３その他市長が必要と認めるもの 申請金額（円…

令和４年８月 1 武蔵野市男女平等推進団体活動補助金の手引き １ 武蔵野市男女平等推進団体活動補助金の概要 市内の男女平等推進団体が…

武蔵野市長　殿 　○○県△△市□□町１丁目２番８号 （1）仕事の都合上、単身赴任をしているため （2）児童の進学、通学のため （3）その他（ ） 受付…

武蔵野市長　殿 （1）仕事の都合上、単身赴任をしているため （2）児童の進学、通学のため （3）その他（ ） 受付印 【申立人】（児童手当・特例給付の…

伝票番号 - 号 　請求書 請求金額 　件名　武蔵野市男女平等推進団体活動補助金 内訳 源泉徴収　￥ 別紙のとおり 　　　　　　　　　　　…

振 込 依 頼 書 令和 年 月 日 武蔵野市会計管理者 殿 代表者住所 団体名 代表者氏名 ○印 …

伝票番号 - 号 　請求書 請求金額 　件名　武蔵野市男女平等推進団体活動補助金 内訳 源泉徴収　￥ 別紙のとおり 　　　　　　　　　　　…

【記入例２】支出金額の合計が５万円を下回り、補助金額に変更が生じた場合。 別途、変更等申請書もご提出ください。 注１　事業を実施するために活用した収入を、収…

【記入例１】支出金額の合計に変更は生じたが、補助金額に変更はない 注１　事業を実施するために活用した収入を、収入の項目別に記入してください。 ２　事業を実施…

注１　事業を実施するために活用した収入を、収入の項目別に記入してください。 ２　事業を実施するために必要とした費用を全て、支出の項目別に記入してください。 …

第５号様式（第10条関係） 　 記入例 武蔵野市男女平等推進団体活動補助金活動実績報告書 団体名 代表者の氏名 活動名称 添付書類 　１　事業収…

別添４ 第５号様式（第10条関係） 　 活動名称 　活動の公開性は十分に確保できたか、どのような広報活動を行ったか記入し てください。 武蔵野市男女…

　　　 　　 円 円 Ⓐ 理由入力日 総点日 ※新しい勤務先へ月割額をお伝えください。 を 法人 番号 受給者番号 現年度 新年度 両年度…

小規模多機能型居宅介護サービス計画作成依頼(変更)届出書・看護小規模多機能型居宅介護サービス計画作成依頼(変更)届出書 ページ番号1022…

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 ページ番号1003793　 更新日 2022年11月28日 …

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 ページ番号1003792　 更新日 2022年11月28日 印刷　大きな文字で印刷 …

☑ 区 分 □ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 被保険者氏名 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 生 年 月 日 …

□ 区 分 □ 被保険者氏名 生 年 月 日 明 ・ 大 ・ 昭 年 月 日 事業所番号 電話 …

区 分 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 被保険者氏名 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 生 年 月 日 明 ・ …

区 分 被保険者氏名 生 年 月 日 明 ・ 大 ・ 昭 年 月 日 事業所番号 電話 （ …

武蔵野市長　殿 令和　　年 　月 日 年 月分以降 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 合計 か月分 （　　　　　　　　　　 　円 ） …

控除対象扶養親族に関する申立書 私（受給資格者）は、以下の時点において、16 歳以上 19 歳未満の児童を所得税法上扶養していました。その児童につ…

※ 市区町村名 ※ 受付年月日 ・ 児童 離婚した年月日など 年 月 日 養育費として受け取った額（令和＿＿＿年分） ・ 児童 離婚した年月日など …

様式第十号（第十二条の四関係） ※※ 第 号 ※ 経 由 市 町 村 名 ※ 市 区 町 村 受付年月日 年 …

　　　武蔵野市長　殿 氏名 　　　 住所 電話 　　　（　　　　） ※ 申立人は児童扶養手当等の申請者になります。 ※ 申立人及び生計を別にしている対…

令和　　　年　　　月　　　日 武 蔵 野 市 長　殿 下記の者は、下記条例及び施行規則に基づく申請時、受給資格変更時及び毎年の更新時の事務手続を処 理する…

様式第五号の三（第三条の三関係） ※※第 号 ※経 由 町 村 名 ※市 区 町 村 受付年月日 …

様式第五号の二（第三条の二関係） ※※第 号 ※町 村 年 月 日 提 出 …

区 分 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 被保険者氏名 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 生 年 月 日 明 ・ …

区 分 被保険者氏名 生 年 月 日 明 ・ 大 ・ 昭 年 月 日 事業所番号 電話 （ …

委 任 状 私は下記の者を代理人と定め、後期高齢者医療に係る次の権限を委任します。 年 月 日 □被保険者証等の再交付（□申請 …

別記第26号様式(第21条、第22条、 後 期 高 齢 者 医 療 療 養 費 支 給 申 請 書 受付日 年 …

申請書 出産・子ども・教育 ページ番号1039342　 印刷　大きな文字で印刷 申請書 子育て支援 申請書 …

申請書 市政情報 ページ番号1039345　 印刷　大きな文字で印刷 申請書　財政 申請書　契約・入札情報 …

申請書 健康・福祉 ページ番号1039343　 印刷　大きな文字で印刷 申請書 高齢者(介護保険を除く) 申…

事業所用家屋の貸付等申告書 ページ番号1003750　 更新日 2022年10月25日 印刷　大きな文字で印刷 用途貸…

ねずみ侵入防止対策事業利用申請書 ページ番号1033449　 更新日 2022年10月21日 印刷　大きな文字で印刷 関連…

申請書 子育て支援 ページ番号1003751　 印刷　大きな文字で印刷 産前・産後支援ヘルパー事業利用申請書 …