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■申請の際は、別紙「認定調査連絡票」を添付してください。 武 蔵 野 市 長 殿 次のとおり申請します。 (□新規　□更新　□変更　□転入） ※太線の…

■申請の際は、別紙「認定調査連絡票」を添付してください。 武 蔵 野 市 長 殿 次のとおり申請します。 (□新規　□更新　□変更　□転入） ※太線の…

■申請の際は、別紙「認定調査連絡票」を添付してください。 武 蔵 野 市 長 殿 次のとおり申請します。 (□新規　□更新　□変更　□転入） ※太線の…

委 任 状 武蔵野市長 殿 私は下記の者を代理人と定め、武蔵野市後期高齢者医療被保険者葬祭費の （該当の箇所にチェックしてくださ…

委 任 状 武蔵野市長 殿 私は下記の者を代理人と定め、武蔵野市後期高齢者医療被保険者葬祭費の （該当の箇所にチェックしてください） …

建築主・建築士・工事施工者の皆様へ 令和４年４月１日より 建築工事届・ 建築物除却届 になります 様式の変更に伴い、項目の順序や記載の方法などが変わり…

令和 年 月 日 市・都民税課税（非課税）／納税証明書 郵送申請書 武蔵野市長 殿 ● 市・都民税 課税（非課税）証明書（所…

令 和 年 月 日 国 民 健 康 保 険 税 納 税 証 明 書 郵 送 申 請 書 武蔵野市長 殿 平成・令和 …

令和 年 月 日 法人市民税納税証明書郵送申請書 武蔵野市長 殿 …

令和　３年　９月　６日 武蔵野市長　殿 　子どもの医療費助成制度の申請にあたって、私が下記の子どもを監護し、かつ生計を同じくして ます。 氏名 住所 …

令和　　年　　月　　日 武蔵野市長　殿 　子どもの医療費助成制度の申請にあたって、私が下記の子どもを監護し、かつ生計を同じくしていること を申し立てます。…

区分 9 9 9 9 9 9 9 児童手当乳・子・高 9 9 乳・ 子・高 児童手当 乳・子・高 児童手当 乳・子・高 名称： 電話 （ ） …

注　太枠内にご記入ください。 （ ） 区分 児童手当 乳・子・高 児童手当 乳・子・高 児童手当 乳・子・高 名称： 電話 （ ） 変更前：…

（第１号様式） 武蔵野市社会教育関係団体登録申請書 （兼 登 録 台 帳） …

承認工事及び承認維持事務要綱の一部を改正する要綱 承認工事及び承認維持事務要綱（平成９年４月１日施行）の一部を次のよ うに改正する。 次…

公共ます設置事務要綱の一部を改正する要綱 公共ます設置事務要綱（平成９年４月１日施行）の一部を次のように改正 する。 次の表中、改正前の…

第２号様式（第８条関係） 第 号 年 月 日 様 武蔵野市長 承認…

第２号様式（第５条関係） 年 月 日 様 武蔵野市長 公共ます新設等工事承認決定通知書 年 月 日付…

- 1 - 武蔵野市公共下水道の施設に関する技術基準 …

工 事 内 容 内 訳 書 種 類 内 訳 防 護 柵 ガード レール パイプ 新設 ・ …

道路境界確定を申請予定の皆様へ 令和４年２月 21 日 令和４年４月１日より道路境界確定の手続き方法が変わります。 ＊主な変更点について…

もくじ １ 境界確定の手続きの流れ ・・・１ ２ 境界確定の概要 ・・・２ ３ 境界確定申出 ・・・４ ４ 境界確定の手続き ・・・７ ５ 区域境界確…

武蔵野市道路敷地等に係る境界確定等の事務取扱要綱 目次 第１章 総則（第１条・第２条） 第２章 境界確定事務の実施 第１節…

1.郵便番号 2. 電話番号 ０ ２ ２ ５ １ ５ １ １ - - ０ ２ ２ ５ １ ９ ２ ７ 3.所在地（住所） ※都道府県名から漢字でご記入くだ…

所在地又は住所 名称又は氏名 連絡先（所属）　　　　　　　　　（担当者） 電話番号　　（　　　　　）　　　　－ 指定番号 下記の通り、退職所得に係る特…

特定施設/除害施設の取り扱いについて 最終更新日時：2021年12月15日 武蔵野市役所 環境部下水道課施設管理係 ◇目次 ① 特定施設/除害施設の概…

令和 年分　セルフメディケーション税制の明細書 　　　※この控除を受ける方は、通常の医療費控除は受けられません。 住　所 　氏　名 ※取組に要した費用（人…

★ 必ずお読みください。 □ 全て委任者が記入してください。 □ 鉛筆や消えやすいインキで書かないでください。 □ □ 武蔵野市長　殿 私【委任者】は…

★ 必ずお読みください。 □ 全て委任者が記入してください。 □ 鉛筆や消えやすいインキで書かないでください。 □ □ 武蔵野市長　殿 私【委任者】は…

武蔵野市長殿 □①と同じ→記入する必要はありません 印 (法人のみ) ③本籍・筆頭者をお書きください。 □その他　→　⑤にも記入してください。 □戸…

令和 年 月 日 所有者コード(整理番号） 申告区分 第 二 十 六 号 様 式 令和 年度　償 却 資 産 申 告 書 （償却資産課税台帳） …

後期高齢者医療制度 送付先変更届兼申立書 Ｙ年 Ｍ月 Ｄ日 東京都後期高齢者医療広域連合長 殿 武蔵野市長 殿 後期高齢者医療に関する…

同 上 同 上 後期高齢者医療制度 送付先変更届兼申立書 ＹＹ年 ＭＭ月 ＤＤ日 東京都後期高齢者医療広域連合長 殿 …

後期高齢者医療制度 送付先変更届兼申立書 年 月 日 東京都後期高齢者医療広域連合長 殿 武蔵野市長 殿 後期高齢者…

第１号様式（第２条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 犬の所有者 住 所 武蔵野市 ふ り が…

第１号様式（第６条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 申請者 住 …

指定申請・更新時確認事項 氏名又は名称 武蔵野市水道設備 郵便番号、住所 〒１２…

各様式の記入例・注意事項 ◆共通 （1）公共下水道使用開始（変更）届 p1 （2）公共下水道使用開始届 p3 （3）水質管理責任者選任（変更）等届出書 …

設 置 特定施設 使 用 届出書 の構造等変更 …

公 共 下 水 道 使 用 開 始 届 年 月 日 武蔵野市長 殿 届出…

公共下水道使用開始（変更）届 年 月 日 武蔵野市長 殿 届出者 住所 電話（ ） …

第11号様式（第10条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 住所 申…

（注）本様式は委任状の例示です。申請者と受任者の間で委任事項の範囲について決定し、本 様式を参考にして委任状を作成し、承認工事申請書に添付してください。 …

第１号様式（第５条関係） 年 月 日 …

第３号様式（第８条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 住 所 氏 名 …

第１５号様式　（第１５条関係） 年　　　　　月　　　　　日 殿 住　所 届出者 氏　名 電　話 （　　　　　） 井戸使用の廃止（休止）について、武…

第17号様式（第15条関係） 年　　　　　月　　　　　日 殿 住　所 届出者 氏　名 電話番号 下水道使用者の変更について、武蔵野市下水道条例第１…

第21号様式（第19条関係） 年　　　　　月　　　　　日 　武蔵野市長 殿 氏　名 電話番号 （　　　　　） 今　回　指　針 （　A　） 検針日 …

第 20号様式（第 19条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 申告者 住所 …

第 19号様式の２（第 19条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 申告者 住所 …

第 19号様式（第 19条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 申告者 住所 …

第 18号様式の２（第 18条の２関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 申請者 住所 …

第 18号様式の４（第 18条の２関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 申請者 住所 …

第16号様式（第15条関係） 年　　　　　月　　　　　日 殿 住　所 氏　名 電話番号 （　　　　　） 所　　在　　地 会　　社　　名 代　表　…

第１号様式（第５条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 住所 申請者 氏名 電話番号…

年 月 日 武蔵野市長 殿 （依頼者）住所 氏名 武蔵野市ハクビシン・アライグ…

第３号様式（第12条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 住 所 会 社 名 …

第１号様式（第３条関係） …

第８号様式（第６条関係） （表） 年　　　　　月　　　　　日　　 　武蔵野市長　殿 指定（登録）番号 第 号 指定工事事業者名　（商号） 代表者氏名 …

第７号様式（第６条関係） 年　　　月　　　日 　武蔵野市長 殿 住　所 申請者 氏　名 電話番号 （　　　　　） 　【理　由】 武蔵野市指定排水設…

（表） 第６号様式（第４条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 申請者 住所 氏名 電話番号 （法人にあ…

第３号様式（第３条関係） 年 月 日 専任責任技術者名簿 武蔵野市長 殿 指定（登録）番号 …

第２号様式（第３条関係） 誓 約 書 武蔵野市長 殿 私は、次に掲げる事項のいずれにも該当していないことを誓約し…

第１号様式（第３条関係） （表） 年 月 日 所 武蔵野市長 …

第１号様式（第３条関係） （表） 年 月 日 所 武蔵野市長 …

別記第26号様式(第21条、第22条、第24条関係) 後 期 高 齢 者 医 療 療 養 費 支 給 申 請 書 受付日 …

様式第２（第18条及び第34条関係） 申 請 者 氏名又は名称 住　　 所 代表者氏名 　　　　　武蔵野市長　　　殿 令和　　　　年　　　　…

様式第３（第22条関係） 　　　 武蔵野市長　殿 届 出 者 選　任 解　任 上記事業所で選任･解任する給水装置工事主任技術者の氏名 給水装置工…

様式第１0（第34条関係） 　　 武蔵野市長　殿 届 出 者 住 所 変 更 に 係 る 事 項 代 表 者 の 氏 名 フ リ ガ ナ 変…

様式第１１（第35条関係） 届 出 書 　　　　　武蔵野市長　殿 届 出 者 廃止 休止 の届出をします。 再開 水道法第２５条の７の規定…

第１号様式（第３条関係） 申請者 住所 氏名 　　　　　　　（　　　　歳） 電話番号　　　　（　　　　　） 要介護度 　　　　　　　年　　月　　日から…

第９号様式（第10条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 住 …

第９号様式（第７条関係） …

第６号様式（第６条関係） …

第12号様式（第９条関係） …

第８号様式（第７条関係） …

第14号様式（第11条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 …

第13号様式（第10条関係） …

第４号様式（第５条関係） 　武蔵野市長　殿 　住　　所 　氏　　名 　電話番号 　 排水設備の設置期間の延長をしたいので、武蔵野市下水道条例施行規則第…

第11号様式（第８条関係） 注　自主検査の終了後、検査項目の点検欄に、○を付けること。 点検欄 武蔵野市長 殿 １　水洗便所取付け １　破損状況確認 ２…

■□■ ご遺族のかたへ □■□ 後期高齢者医療制度に係るお手続きについて □葬祭費 葬儀を行ったかたへ、申請により葬祭費として 5…

年 月 日 委 任 状 武蔵野市長 殿 ＜ 代 理 人 ＞ 住 所 …

年 月 日 委 任 状 武蔵野市長 殿 ＜ 代 理 人 ＞ 住 所 …

第１号様式（第５条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 申請（請求）者 住 所 （事業所の所在…

第58号様式 係 主任 係長 文書取扱主任 課長 　　令和◎年　◎月　◎日 武蔵野市○○町○丁目○番〇号 電話番号 （0422）〇〇－○○○○ 個人番号…

第66号様式 事業所用家屋の貸付等申告書 市記入 送付番号 ビル名称等 係 主任 係長 課…

第 47号様式 納税通知書送付先（設定・廃止・変更）届出書 （固定資産税・都市計画税） 送 付 先 住 所 （所在地） …

年 月 日 公 衆 用 道 路 認 定 申 請 書 武 蔵 野 市 長 殿 下記の土地について、公衆用道路（非課税…

第53号様式 （表） 固定資産税の住宅用地等申告書 年 月 日 武 蔵 野 市 長 殿 私の所有している土地は、住宅用地…

代表者変更届 【固定資産税・都市計画税】 新 代 表 者 （ 申 請 者 ） 〒 － 住 所 （所在地）…

第27号様式 納税管理人申告（承認申請）書 受付印 年 月 日 武蔵野市長 殿 納 税 義 務 者 現…

住所・氏名（所在地・名称）変更届 【固定資産税・都市計画税】 １ 住所（所在地）の変更のとき記入してください。 変更後の住所（所在地） …

第 ２ 号 様 式 （ 第 ５ 条 関 係 ） 代理受領に関する委任状 私 は 、介 護 保 険 法 に 規 定 す る 福 祉 用 具…

行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（平成 25年法律第 27号）第９条第２項並びに 武蔵野市個人番号及び特定個人情報の利用に関…

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給 申請取下げ書 武 蔵 野 市 長 殿 申請を次のとおり取下げます。 申…

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給 申請取下げ書 武 蔵 野 市 長 殿 申請を次のとおり取下げます。 申 請 …

同 意 書 武蔵野市長 殿 私が賃借している住宅について、 （被保険者氏名） が別紙「介護保 険住宅改修費支…