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■□■ ご遺族のかたへ □■□ 後期高齢者医療制度に係るお手続きについて □葬祭費 葬儀を行ったかたへ、申請により葬祭費として 5…

様式第１１（第35条関係） 届 出 書 　　　　　武蔵野市長　殿 届 出 者 廃止 休止 の届出をします。 再開 水道法第２５条の７の規定…

様式第１0（第34条関係） 　　 武蔵野市長　殿 届 出 者 住 所 変 更 に 係 る 事 項 代 表 者 の 氏 名 フ リ ガ ナ 変…

様式第２（第18条及び第34条関係） 申 請 者 氏名又は名称 住　　 所 代表者氏名 　　　　　武蔵野市長　　　殿 令和　　　　年　　　　…

第９号様式（第10条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 住 …

第１号様式（第３条関係） 申請者 住所 氏名 　　　　　　　（　　　　歳） 電話番号　　　　（　　　　　） 要介護度 　　　　　　　年　　月　　日から…

別記第26号様式(第21条、第22条、第24条関係) 後 期 高 齢 者 医 療 療 養 費 支 給 申 請 書 受付日 …

第１号様式（第３条関係） （表） 年 月 日 所 武蔵野市長 …

第８号様式（第６条関係） （表） 年　　　　　月　　　　　日　　 　武蔵野市長　殿 指定（登録）番号 第 号 指定工事事業者名　（商号） 代表者氏名 …

第７号様式（第６条関係） 年　　　月　　　日 　武蔵野市長 殿 住　所 申請者 氏　名 電話番号 （　　　　　） 　【理　由】 武蔵野市指定排水設…

（表） 第６号様式（第４条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 申請者 住所 氏名 電話番号 （法人にあ…

第３号様式（第３条関係） 年 月 日 専任責任技術者名簿 武蔵野市長 殿 指定（登録）番号 …

第２号様式（第３条関係） 誓 約 書 武蔵野市長 殿 私は、次に掲げる事項のいずれにも該当していないことを誓約し…

第１号様式（第３条関係） （表） 年 月 日 所 武蔵野市長 …

第３号様式（第12条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 住 所 会 社 名 …

第１号様式（第３条関係） …

武蔵野市の電子申請について ページ番号1003535　 更新日 2023年9月29日 印刷　大きな文字で印刷 武蔵野市では…

公 共 下 水 道 使 用 開 始 届 年 月 日 武蔵野市長 殿 届出…

設 置 特定施設 使 用 届出書 の構造等変更 …

公共下水道使用開始（変更）届 年 月 日 武蔵野市長 殿 届出者 住所 電話（ ） …

各様式の記入例・注意事項 ◆共通 （1）公共下水道使用開始（変更）届 p1 （2）公共下水道使用開始届 p3 （3）水質管理責任者選任（変更）等届出書 …

第１号様式（第５条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 住所 申請者 氏名 電話番号…

第３号様式（第８条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 住 所 氏 名 …

第１号様式（第５条関係） 年 月 日 …

（注）本様式は委任状の例示です。申請者と受任者の間で委任事項の範囲について決定し、本 様式を参考にして委任状を作成し、承認工事申請書に添付してください。 …

第17号様式（第15条関係） 年　　　　　月　　　　　日 殿 住　所 届出者 氏　名 電話番号 下水道使用者の変更について、武蔵野市下水道条例第１…

第16号様式（第15条関係） 年　　　　　月　　　　　日 殿 住　所 氏　名 電話番号 （　　　　　） 所　　在　　地 会　　社　　名 代　表　…

第 20号様式（第 19条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 申告者 住所 …

第 18号様式の２（第 18条の２関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 申請者 住所 …

第 18号様式の４（第 18条の２関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 申請者 住所 …

第21号様式（第19条関係） 年　　　　　月　　　　　日 　武蔵野市長 殿 氏　名 電話番号 （　　　　　） 今　回　指　針 （　A　） 検針日 …

第 19号様式（第 19条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 申告者 住所 …

第 19号様式の２（第 19条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 申告者 住所 …

第１５号様式　（第１５条関係） 年　　　　　月　　　　　日 殿 住　所 届出者 氏　名 電　話 （　　　　　） 井戸使用の廃止（休止）について、武…

第11号様式（第10条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 住所 申…

第１号様式（第６条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 申請者 住 …

指定申請・更新時確認事項 氏名又は名称 武蔵野市水道設備 郵便番号、住所 〒１２…

第１号様式（第２条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 犬の所有者 住 所 武蔵野市 ふ り が…

同 上 同 上 後期高齢者医療制度 送付先変更届兼申立書 ＹＹ年 ＭＭ月 ＤＤ日 東京都後期高齢者医療広域連合長 殿 …

後期高齢者医療制度 送付先変更届兼申立書 Ｙ年 Ｍ月 Ｄ日 東京都後期高齢者医療広域連合長 殿 武蔵野市長 殿 後期高齢者医療に関する…

後期高齢者医療制度 送付先変更届兼申立書 年 月 日 東京都後期高齢者医療広域連合長 殿 武蔵野市長 殿 後期高齢者…

令和 年 月 日 所有者コード(整理番号） 申告区分 第 二 十 六 号 様 式 令和 年度　償 却 資 産 申 告 書 （償却資産課税台帳） …

申請書 暮らし・手続き ページ番号1039340　 印刷　大きな文字で印刷 申請書 防災 申請書 届出・証明…

申請書 ごみ・環境 ページ番号1039341　 印刷　大きな文字で印刷 申請書 ごみ 申請書 みどり・公園 …

特定施設/除害施設の取り扱いについて 最終更新日時：2021年12月15日 武蔵野市役所 環境部下水道課施設管理係 ◇目次 ① 特定施設/除害施設の概…

令和 年分　セルフメディケーション税制の明細書 　　　※この控除を受ける方は、通常の医療費控除は受けられません。 住　所 　氏　名 ※取組に要した費用（人…

★ 必ずお読みください。 □ 全て委任者が記入してください。 □ 鉛筆や消えやすいインキで書かないでください。 □ □ 武蔵野市長　殿 私【委任者】は…

★ 必ずお読みください。 □ 全て委任者が記入してください。 □ 鉛筆や消えやすいインキで書かないでください。 □ □ 武蔵野市長　殿 私【委任者】は…

武蔵野市長殿 □①と同じ→記入する必要はありません 印 (法人のみ) ③本籍・筆頭者をお書きください。 □その他　→　⑤にも記入してください。 □戸…

申請書 出産・子ども・教育 ページ番号1039342　 印刷　大きな文字で印刷 申請書 子育て支援 申請書 …

申請書 市政情報 ページ番号1039345　 印刷　大きな文字で印刷 申請書　財政 申請書　契約・入札情報 …

申請書 健康・福祉 ページ番号1039343　 印刷　大きな文字で印刷 申請書 高齢者(介護保険を除く) 申…

所在地又は住所 名称又は氏名 連絡先（所属）　　　　　　　　　（担当者） 電話番号　　（　　　　　）　　　　－ 指定番号 下記の通り、退職所得に係る特…

承認工事及び承認維持事務要綱の一部を改正する要綱 承認工事及び承認維持事務要綱（平成９年４月１日施行）の一部を次のよ うに改正する。 次…

第２号様式（第８条関係） 第 号 年 月 日 様 武蔵野市長 承認…

第２号様式（第５条関係） 年 月 日 様 武蔵野市長 公共ます新設等工事承認決定通知書 年 月 日付…

公共ます設置事務要綱の一部を改正する要綱 公共ます設置事務要綱（平成９年４月１日施行）の一部を次のように改正 する。 次の表中、改正前の…

- 1 - 武蔵野市公共下水道の施設に関する技術基準 …

1.郵便番号 2. 電話番号 ０ ２ ２ ５ １ ５ １ １ - - ０ ２ ２ ５ １ ９ ２ ７ 3.所在地（住所） ※都道府県名から漢字でご記入くだ…

武蔵野市道路敷地等に係る境界確定等の事務取扱要綱 目次 第１章 総則（第１条・第２条） 第２章 境界確定事務の実施 第１節…

道路境界確定を申請予定の皆様へ 令和４年２月 21 日 令和４年４月１日より道路境界確定の手続き方法が変わります。 ＊主な変更点について…

もくじ １ 境界確定の手続きの流れ ・・・１ ２ 境界確定の概要 ・・・２ ３ 境界確定申出 ・・・４ ４ 境界確定の手続き ・・・７ ５ 区域境界確…

工 事 内 容 内 訳 書 種 類 内 訳 防 護 柵 ガード レール パイプ 新設 ・ …

令和　 年 月 日 武蔵野市長 殿 次のとおり関係書類を添えて、居住費(滞在費)・食費に係る負担限度額認定を申請します。 フ リ …

第四十二号の十七様式（第八条の二関係）（Ａ４） 特定工程工事終了通知書 （第一面） 特定工程に係る工事を終えましたので、建…

建築主・建築士・工事施工者の皆様へ 令和４年４月１日より 建築工事届・ 建築物除却届 になります 様式の変更に伴い、項目の順序や記載の方法などが変わり…

（第１号様式） 武蔵野市社会教育関係団体登録申請書 （兼 登 録 台 帳） …

介護保険（要介護認定・要支援認定） 申請取下げ書 武 蔵 野 市 長 殿 申請を次のとおり取下げます。 申請者が本人でない場合ここから記入 …

■申請の際は、別紙「認定調査連絡票」を添付してください。 武 蔵 野 市 長 殿 次のとおり申請します。 (□新規　□更新　□変更　□転入） ※太線の…

■申請の際は、別紙「認定調査連絡票」を添付してください。 武 蔵 野 市 長 殿 次のとおり申請します。 (□新規　□更新　□変更　□転入） ※太線の…

■申請の際は、別紙「認定調査連絡票」を添付してください。 武 蔵 野 市 長 殿 次のとおり申請します。 (□新規　□更新　□変更　□転入） ※太線の…

委 任 状 武蔵野市長 殿 私は下記の者を代理人と定め、武蔵野市後期高齢者医療被保険者葬祭費の （該当の箇所にチェックしてくださ…

委 任 状 武蔵野市長 殿 私は下記の者を代理人と定め、武蔵野市後期高齢者医療被保険者葬祭費の （該当の箇所にチェックしてください） …

区分 9 9 9 9 9 9 9 児童手当乳・子・高 9 9 乳・ 子・高 児童手当 乳・子・高 児童手当 乳・子・高 名称： 電話 （ ） …

注　太枠内にご記入ください。 （ ） 区分 児童手当 乳・子・高 児童手当 乳・子・高 児童手当 乳・子・高 名称： 電話 （ ） 変更前：…

令和　　年　　月　　日 武蔵野市長　殿 　子どもの医療費助成制度の申請にあたって、私が下記の子どもを監護し、かつ生計を同じくしていること を申し立てます。…

令和　３年　９月　６日 武蔵野市長　殿 　子どもの医療費助成制度の申請にあたって、私が下記の子どもを監護し、かつ生計を同じくして ます。 氏名 住所 …

令 和 年 月 日 国 民 健 康 保 険 税 納 税 証 明 書 郵 送 申 請 書 武蔵野市長 殿 平成・令和 …

令和 年 月 日 法人市民税納税証明書郵送申請書 武蔵野市長 殿 …

令和 年 月 日 市・都民税課税（非課税）／納税証明書 郵送申請書 武蔵野市長 殿 ● 市・都民税 課税（非課税）証明書（所…

申請の流れ（概要） 雨水浸透施設の設置計画が決まったら ・第 1号様式「武蔵野市雨水浸透施設助成金交付申請書」 【注意】 ・施工業者…

※太線の枠内をお書きください。 ■資格担当 1　入力 2　回覧 3　確認 介護保険　住所地特例異動届 武蔵野市長 殿 下記のとおり届出します。 届出…

※太線の枠内をお書きください。 ■資格担当 1　入力 2　回覧 3　確認 1点 2点 備考 受付者名（　　　　　）□ □ 介護保険証 医療保険証…

※太線の枠内をお書きください。 処理日 ( ) ( …

※太線の枠内をお書きください。 確認者印 〈事務局処理欄〉 2 点 □ 介護保険証 □ 医療保険証 □ 年金手帳 保険者名 個人番号カード …

↓下記のいずれかにチェックしてください。 □　転出届　　　（転出証明書の発行を希望します）　→切手を貼った返信用封筒を同封してください □　特例転出届（転出…

申請書 子育て支援 ページ番号1003751　 印刷　大きな文字で印刷 産前・産後支援ヘルパー事業利用申請書 …

申請書　財政 ページ番号1003867　 印刷　大きな文字で印刷 債権者登録(変更)申請書

申請書　選挙 ページ番号1003885　 印刷　大きな文字で印刷 投票用紙等請求書兼宣誓書 郵便等投票証明書…

申請書　広報 ページ番号1003883　 印刷　大きな文字で印刷 「市民伝言板」掲載申込書

申請書　契約・入札情報 ページ番号1003869　 印刷　大きな文字で印刷 見積書兼請書 請求書等

申請書　情報公開・個人情報 ページ番号1003880　 印刷　大きな文字で印刷 開示請求書 保有個人情報開示…

申請書 税金 ページ番号1003585　 印刷　大きな文字で印刷 委任状(市税に関する証明書) 代理人が証明書の…

申請書 届出・証明 ページ番号1003549　 印刷　大きな文字で印刷 戸籍・住民票 住民票写し等の請求書 …

申請書 商工・農政・労政 ページ番号1003888　 印刷　大きな文字で印刷 中小規模事業者事業資金融資あっせん申請書…

申請書 新築・増改築等 ページ番号1005483　 印刷　大きな文字で印刷 確認申請関係(新築・増改築等) …

申請書　ペットに関する手続き ページ番号1003814　 印刷　大きな文字で印刷 飼い犬 飼い犬の死亡届 …