本文へ

住所・氏名(所在地・名称)変更届 ページ番号1003728　 掲載日 2021年4月1日 印刷　大きな文字で印刷 プリント…

社会教育関係団体登録更新届 ページ番号1003842　 更新日 2021年4月7日 印刷　大きな文字で印刷 用途社会教…

キ リ ト リ ○キリトリ線で切ってご提出ください。 ○記載例については、別添「令和６年度 給与支払報告書（総括表）の記載上の注意」 をご…

注１ 本人の番号確認書類 注２ 本人の身元確認書類 （お問い合わせ先） 武蔵野市財務部市民税課市民税係 ☎ ０４２２－６０－１８２３ ※健康保険証…

内 円 円 円 内 円 円 人 内 人 人 人 内 人 人 人 内 円 円 円 円 （摘　要）【摘要欄の記載例】 　　 　　　　（前職分）武蔵野市中町…

Ａ　令和６年度　給与支払報告書（総括表）の記載上の注意 令和５年度(令和４年分)給与支払報告書(総括表) １月31日(火)までに提出してください。 指　定　…

指 定 番 号 符　号 合　計 人 ≪記入上の注意≫ 　 　 普D 普E 人事業専従者（個人事業主のみ対象） 普F 人 普通徴収切替理由書（兼…

■提出方法　電子メールおよび郵送では受付ておりません。窓口にてご提出ください。 ■提出窓口　武蔵野市水道部工務課　武蔵野市吉祥寺北町4-11-46　水道部庁舎…

第１号様式の３（第３条関係） 教育・保育給付認定等申請書・施設等利用給付認定申請書 （法第19条第１項第１号用） （法第30条の４第１号用） …

第１号様式の３（第３条関係） 申請日 年 月 日 教育・保育給付認定等申請書・施設等利用給付認定申請書 （法第19条第１項第１号用） …

マイナンバー記入用紙 住 所 市・区 町・村 マンション名等 保護者１ （申請者） 氏 名 フ リ ガ ナ 生年…

武蔵野市長　殿 　私は、下記注意事項を承諾し、国民健康保険税を年金天引にて支払うことを希望します。 【届出者記入欄】 世帯主氏名 整理番号 住所 〒…

武蔵野市長　殿 　私は、国民健康保険税を口座振替による納付に変更したいので、届出いたします。 　納期限内に納付できなかった場合、年金天引に再度切替をされても…

武蔵野市水道部 債権者登録事項変更届出書 年 月 日 武蔵野市長 殿 住 所（郵便番号…

武蔵野市水道部 債権者登録申請書（兼口座振込登録申請書） 年 月 日 １ 債権者情報 郵便番号 所在地（住所…

　武 蔵 野 市 長　　殿 　武蔵野市道路占用規則第１４条の規定により、下記のとおり占用の廃止を届け出ます。 　〒 法人名 又　は 屋　号 …

係 主任 主査 係長 課長補佐 課長 …

道 路 掘 削 承 認 申 請 書 申請番号 号 ← 申 請 者 記 …

別表（第18条関係） (注) 種別の欄には「管の切断用の機械器具」、「管の加工用の機械器具」、「接合用の機械器具」、 　 　　「水圧テストポンプ」の別を記…

★必ずお読みください。 □ 全て委任者が記入してください。 □ 鉛筆や消えるペンで書かないでください。 □ □ 武蔵野市長　殿 私【委任者】は、 （…

★必ずお読みください。 □ 全て委任者が記入してください。 □ 鉛筆や消えるペンで書かないでください。 □ □ 武蔵野市長　殿 私【委任者】は、 （…

通 copies □する 　Yes 通 copies □する 　Yes 通 copies □する 　Yes 通 copies □する…

第１号様式の２（第３条関係） 申請日 令和 年 月 日 施設等利用給付認定申請書（法第30条の４第２号・第３号用） 武蔵野市長 殿 次…

3　勤続年数（退職所得控除額）の計算誤り 市民税 都民税 計 預金種類 口座番号 提出先：〒180-8777　武蔵野市緑町2丁目2番28号　武蔵野市役…

　　　　　　年　　月　　日 　武蔵野市長　殿 届出者 住所 この届出内容に係る連絡先 （施主） 氏名 住所 氏名 電話番号 設置場所 武蔵野市 丁…

　　　　　　年　　月　　日 　武蔵野市長　殿 届出者 住所 この届出内容に係る連絡先 （施主） 氏名 住所 氏名 電話番号 設置場所 武蔵野市 丁…

　　　　　　年　　月　　日 　武蔵野市長　殿 届出者 住所 この届出内容に係る連絡先 （施主） 氏名 住所 氏名 電話番号 設置場所 武蔵野市 丁…

　　　　　　年　　月　　日 　武蔵野市長　殿 届出者 住所 この届出内容に係る連絡先 （施主） 氏名 住所 氏名 電話番号 設置場所 武蔵野市 丁…

　　　　　　年　　月　　日 　武蔵野市長　殿 届出者 住所 この届出内容に係る連絡先 （施主） 氏名 住所 氏名 電話番号 設置場所 武蔵野市 丁…

第11号様式（第８条関係） 　　マーカーの所は必須項目です。 注　自主検査の終了後、検査項目の点検欄に、○を付けること。 点検欄 武蔵野市長 殿 １　水洗…

第１号様式（第４条関係） 排 水 設 備 新 設 等 計 画 届 出 書 受付番号 第 号 　　　申請日を記入します→ 武蔵野市長 殿 届出者 住所 　…

1/77 武蔵野市排水設備要綱 （令和４年４月１日要綱第196号） 解説版 …

様式第１（第18条関係） 　 　　　武蔵野市長　　殿 申 請 者　 氏名又は名称 住　　 　所 代表者　氏名 Ｔ　 Ｅ　 Ｌ 　水道法第１６…

令 和 ６ 年 度 固定資産税(償却資産) 申告の手引き 固定資産税は、土地や家屋のほかに償却資産（事業…

提 出 は 郵 送 で お 願 い し ま す 令和６年度　市民税・都民税申告の手引き 兼　国民健康保険税申告の手引き 　令和６年１月１日に武蔵野市にお住…

危険と思われるブロック塀等の改善に対する補助金制度があります。 ◎補助金申請する場合は、工事を開始する10日以上前に防災課へ連絡してください。 いざという時…

令和５年 12 月版 武蔵野市 健康福祉部 高齢者支援課 介護保険係 目 次 １ 住宅改修費の支給申請について …

様式第四号（第二条関係） ※ 経 由 町 村 名 ※ 市 区 町 村 年 月 日 受付年月日 …

様式第五号（第三条関係） □身元確認 □世帯確認 ◎ 裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。※、※※の欄には記入す…

第１号様式（第３条関係） 武蔵野市男女平等推進団体登録申請書 …

第２号様式（第４条関係） 排 水 設 備 新 設 等…

第10号様式（第８条、第15条関係） 武蔵野市長 殿 届出者 住所 氏名 電話番号 第 号 排水設備工事 責任技術者氏名 登録番号 第 号 住…

第10号様式（第８条、第15条関係） 　　マーカーの所は必須項目です。 　　　申請日を記入します→ 武蔵野市長 殿 届出者 住所 　武蔵野市緑町２－２－２…

郵便等投票証明書交付申請書 ページ番号1003887　 更新日 2019年12月5日 印刷　大きな文字で印刷 本人が申請書…

投票用紙等請求書兼宣誓書 ページ番号1003886　 更新日 2019年12月5日 印刷　大きな文字で印刷 ファクスでは受…

開示請求書 ページ番号1003881　 更新日 2019年8月29日 印刷　大きな文字で印刷 用途行政文書の開示を請求…

第44号様式「事業所税の申告書」 ページ番号1003747　 更新日 2019年8月5日 印刷　大きな文字で印刷 用途…

法人市民税　所在証明　郵送申請書 ページ番号1003720　 更新日 2019年5月1日 印刷　大きな文字で印刷 用途…

軽自動車税 車検用納税証明 郵送申請書 ページ番号1003715　 更新日 2020年3月24日 印刷　大きな文字で印刷 …

委任状(市税に関する証明書) ページ番号1003587　 更新日 2020年3月24日 印刷　大きな文字で印刷 代理人が証…

郵送用転出届 ページ番号1003579　 更新日 2020年4月17日 印刷　大きな文字で印刷 武蔵野市では個人情報の保護…

住民基本台帳の一部の写しの閲覧誓約書 ページ番号1003575　 更新日 2017年4月1日 印刷　大きな文字で印刷 住民…

住民基本台帳の一部の写しの閲覧申出書 ページ番号1003573　 更新日 2017年4月1日 印刷　大きな文字で印刷 住民…

委任状（印鑑登録） ページ番号1003569　 更新日 2019年5月31日 印刷　大きな文字で印刷 用途印鑑登録の申…

印鑑登録証明書交付申請書 ページ番号1003567　 更新日 2019年5月1日 印刷　大きな文字で印刷 印鑑登録証を添え…

印鑑登録関係申請書・印鑑登録廃止関係申請書 ページ番号1003565　 更新日 2020年3月25日 印刷　大きな文字で印刷 …

戸籍届書に関する証明書の請求書 ページ番号1003557　 更新日 2019年5月1日 印刷　大きな文字で印刷 武蔵野市で…

委任状（参考書式） ページ番号1005488　 更新日 2016年7月29日 印刷　大きな文字で印刷 代理者が申請される場…

出産育児一時金支給申請書 ページ番号1003782　 更新日 2020年4月17日 印刷　大きな文字で印刷 用途出産育…

介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票 ページ番号1003802　 更新日 2019年5月15日 印刷　大きな文字で印刷 …

道路占用料分納申請書 ページ番号1003862　 更新日 2017年11月22日 印刷　大きな文字で印刷 「武蔵野市道路占…

道路幅員証明申請書 ページ番号1003860　 更新日 2020年4月3日 印刷　大きな文字で印刷 用途タクシー車庫証…

社会教育関係団体登録変更届 ページ番号1003844　 更新日 2016年7月29日 印刷　大きな文字で印刷 用途団体…

社会教育関係団体紹介資料 ページ番号1003843　 更新日 2019年3月18日 印刷　大きな文字で印刷 用途サーク…

学校施設使用団体登録申請書 ページ番号1003838　 更新日 2020年4月1日 印刷　大きな文字で印刷 政治的活動、宗…

在宅高齢者訪問歯科健診申請書兼依頼書 ページ番号1022842　 更新日 2019年3月6日 印刷　大きな文字で印刷 通院…

寝具乾燥及び消毒サービス利用申請書 ページ番号1003807　 更新日 2019年10月1日 印刷　大きな文字で印刷 高齢…

家具転倒防止金具等取付申請書 ページ番号1003805　 更新日 2016年7月29日 印刷　大きな文字で印刷 タンス・食…

一般廃棄物処理手数料減免申請書 ページ番号1003810　 更新日 2018年12月28日 印刷　大きな文字で印刷 該当者…

【書き方見本】 子どもの医療証交付申請書　児童手当・特例給付認定（額改定）請求書 ① ② 　子どもの医療費助成　医療証交付申請書 ③ ④ 1 2 3…

診断書 武蔵野市長 殿 証明日 令和 年 月 日 医療機関名 医 師 名 …

表（裏面あり） 医療的ケア指示書 標記の件について、下記のとおり指示いたします。指示期間（ 年 月 日～ 年 月 日） 保育施設…

医療的ケアに関する意見書 児童氏名 性別 □男 □女 生年月日 年 月 日 診断名 主症状 既往歴 現在までの 治療の内…

＊当てはまるところに○及び、（　　　）に漏れのないよう記入してください。 　正常　・　異常あり→　仮死　・　保育器使用（　　　　日間）　 　　　　　　　酸素…

第３号様式（第 15条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 武蔵野市医療的ケア実施終了届 このことについて、保育所での…

第１号様式（第 11条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 武蔵野市医療的ケア実施申請書 このことについて、保育所の入…

市区町村長　殿 令和　　　年　　　月　　　日 住 所 アパート名等 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 　　　　　　　　　　　　㊞ 　　　　　…

市区町村長　殿 令和　　　年　　　月　　　日 　　　　　　　　　　　　㊞ 　　　　　　　　　　　(法人のみ） 年 　　月 日 　　　　　　　　…

第４号様式（第７条関係） 住民基本台帳の一部の写しの閲覧申出書 武蔵野市長 殿 年 月 日 申 出 者 商号 氏…

令 和 年 月 日 武蔵野市都市整備部道路管理課 自費施工工事承認申請 事前確認事項 申請地住所： …

第１号様式（第５条関係） 令和 X 年 X 月 X 日 武蔵野市長 殿 申請（請求）者 住 所 …

　 　 別表番号 事務の内容 手数料名 手数料 金額 48 法第７条の６第１項第1号又は第２号 （法第８７条の２又は第８８条第１項若しくは 第２項　準…

（単位　円） 中間検査なし 中間検査あり ３０㎡　以　内 5,600 9,900 11,000 9,900 　　　　３０㎡　超　　　　　１００㎡以内 9,…

申告の理由 廃　車 　　　廃棄 令和　　　　年　　　　月　　　　日 　　　譲渡 　　　転出 　　　盗難・紛失 　　　その他 （ ） 〒 － （…

新　規 変　更 　 　購入 　　　所有者 令和　　　　年　　　　月　　　　日 　 　 譲受け 　　　使用者 　　転入 　　　住所 　 　その他 …

＊就労証明書 主な確認ポイント＊ 就労証明書に不備があると、受付ができない場合があります。また、提出された書類は返却できない ため、申込前に保護者自…

【保護者の方へ】　就労証明書のみ提出する際は、児童氏名、児童生年月日、在園施設がある場合は施設名がわかるようにご提出ください。 宛 証明日 年 月 日 ―…

■証明書を発行する事業者又は民生・児童委員に関する項目 証明日 ○証明日（証明書発行日）を記載してください。 　※年の欄は西暦で記載してください。 事業…

診断書 武蔵野市長 殿 証明日 令和 年 月 日 医療機関名 医 師 名 …

武蔵野市長 殿 指数の制限に関する同意書 令和 年度認可保育施設利用申込において、下記のとおり同意します。 記 …

令和 年 月 日 武蔵野市長 殿 〒 住 所 …

係 主任 主査 係長 課長補佐 課長 年 月 日 誓 約 書 …

道路自費施工工事完了届 年 月 日 武 蔵 野 市 長 殿 下記のとおり 道路自費施工工事が完了したので届け出ます。 〒 …

年 月 日 武 蔵 野 市 長 殿 〒 住 所 …

第６号様式（第５条関係） 係 主任 主査 係長 課長補佐 課長 特 定 公 共 物 占 用 料…

係 主任 主査 係長 課長補佐 課長 年 月 日 道路占用料 減額 免除申請書…

第１号様式（第２条、第４条関係） 係 主任 主査 係長 課長補佐 課長 公印管理者 公印 …

第１号様式（第２条関係） 別添１ 許可申請 道 路 占 用 …