第7号様式(第6条関係) 年 月 日 武蔵野市長 殿 住 所 申請者 氏 名 電話番号 ( ) 【理 由】 武蔵野市指定排水設…
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第7号様式(第6条関係) 年 月 日 武蔵野市長 殿 住 所 申請者 氏 名 電話番号 ( ) 【理 由】 武蔵野市指定排水設…
(表) 第6号様式(第4条関係) 年 月 日 武蔵野市長 殿 申請者 住所 氏名 電話番号 (法人にあ…
第3号様式(第3条関係) 年 月 日 専任責任技術者名簿 武蔵野市長 殿 指定(登録)番号 …
第2号様式(第3条関係) 誓 約 書 武蔵野市長 殿 私は、次に掲げる事項のいずれにも該当していないことを誓約し…
第1号様式(第3条関係) (表) 年 月 日 所 武蔵野市長 …
第3号様式(第12条関係) 年 月 日 武蔵野市長 殿 住 所 会 社 名 …
公 共 下 水 道 使 用 開 始 届 年 月 日 武蔵野市長 殿 届出…
設 置 特定施設 使 用 届出書 の構造等変更 …
公共下水道使用開始(変更)届 年 月 日 武蔵野市長 殿 届出者 住所 電話( ) …
第1号様式(第5条関係) 年 月 日 武蔵野市長 殿 住所 申請者 氏名 電話番号…
第3号様式(第8条関係) 年 月 日 武蔵野市長 殿 住 所 氏 名 …
第1号様式(第5条関係) 年 月 日 …
(注)本様式は委任状の例示です。申請者と受任者の間で委任事項の範囲について決定し、本 様式を参考にして委任状を作成し、承認工事申請書に添付してください。 …
第17号様式(第15条関係) 年 月 日 殿 住 所 届出者 氏 名 電話番号 下水道使用者の変更について、武蔵野市下水道条例第1…
第16号様式(第15条関係) 年 月 日 殿 住 所 氏 名 電話番号 ( ) 所 在 地 会 社 名 代 表 …
第 20号様式(第 19条関係) 年 月 日 武蔵野市長 殿 申告者 住所 …
第 18号様式の2(第 18条の2関係) 年 月 日 武蔵野市長 殿 申請者 住所 …
第 18号様式の4(第 18条の2関係) 年 月 日 武蔵野市長 殿 申請者 住所 …
第21号様式(第19条関係) 年 月 日 武蔵野市長 殿 氏 名 電話番号 ( ) 今 回 指 針 ( A ) 検針日 …
第 19号様式(第 19条関係) 年 月 日 武蔵野市長 殿 申告者 住所 …
第 19号様式の2(第 19条関係) 年 月 日 武蔵野市長 殿 申告者 住所 …
第15号様式 (第15条関係) 年 月 日 殿 住 所 届出者 氏 名 電 話 ( ) 井戸使用の廃止(休止)について、武…
第11号様式(第10条関係) 年 月 日 武蔵野市長 殿 住所 申…
各様式の記入例・注意事項 ◆共通 (1)公共下水道使用開始(変更)届 p1 (2)公共下水道使用開始届 p3 (3)水質管理責任者選任(変更)等届出書 …
第1号様式(第6条関係) 年 月 日 武蔵野市長 殿 申請者 住 …
指定申請・更新時確認事項 氏名又は名称 武蔵野市水道設備 郵便番号、住所 〒12…
第1号様式(第2条関係) 年 月 日 武蔵野市長 殿 犬の所有者 住 所 武蔵野市 ふ り が…
同 上 同 上 後期高齢者医療制度 送付先変更届兼申立書 YY年 MM月 DD日 東京都後期高齢者医療広域連合長 殿 …
後期高齢者医療制度 送付先変更届兼申立書 Y年 M月 D日 東京都後期高齢者医療広域連合長 殿 武蔵野市長 殿 後期高齢者医療に関する…
後期高齢者医療制度 送付先変更届兼申立書 年 月 日 東京都後期高齢者医療広域連合長 殿 武蔵野市長 殿 後期高齢者…
令和 年 月 日 所有者コード(整理番号) 申告区分 第 二 十 六 号 様 式 令和 年度 償 却 資 産 申 告 書 (償却資産課税台帳) …
特定施設/除害施設の取り扱いについて 最終更新日時:2021年12月15日 武蔵野市役所 環境部下水道課施設管理係 ◇目次 ① 特定施設/除害施設の概…
令和 年分 セルフメディケーション税制の明細書 ※この控除を受ける方は、通常の医療費控除は受けられません。 住 所 氏 名 ※取組に要した費用(人…
★ 必ずお読みください。 □ 全て委任者が記入してください。 □ 鉛筆や消えやすいインキで書かないでください。 □ □ 武蔵野市長 殿 私【委任者】は…
★ 必ずお読みください。 □ 全て委任者が記入してください。 □ 鉛筆や消えやすいインキで書かないでください。 □ □ 武蔵野市長 殿 私【委任者】は…
武蔵野市長殿 □①と同じ→記入する必要はありません 印 (法人のみ) ③本籍・筆頭者をお書きください。 □その他 → ⑤にも記入してください。 □戸…
所在地又は住所 名称又は氏名 連絡先(所属) (担当者) 電話番号 ( ) - 指定番号 下記の通り、退職所得に係る特…
承認工事及び承認維持事務要綱の一部を改正する要綱 承認工事及び承認維持事務要綱(平成9年4月1日施行)の一部を次のよ うに改正する。 次…
第2号様式(第8条関係) 第 号 年 月 日 様 武蔵野市長 承認…
第2号様式(第5条関係) 年 月 日 様 武蔵野市長 公共ます新設等工事承認決定通知書 年 月 日付…
公共ます設置事務要綱の一部を改正する要綱 公共ます設置事務要綱(平成9年4月1日施行)の一部を次のように改正 する。 次の表中、改正前の…
- 1 - 武蔵野市公共下水道の施設に関する技術基準 …
1.郵便番号 2. 電話番号 0 2 2 5 1 5 1 1 - - 0 2 2 5 1 9 2 7 3.所在地(住所) ※都道府県名から漢字でご記入くだ…
武蔵野市道路敷地等に係る境界確定等の事務取扱要綱 目次 第1章 総則(第1条・第2条) 第2章 境界確定事務の実施 第1節…
道路境界確定を申請予定の皆様へ 令和4年2月 21 日 令和4年4月1日より道路境界確定の手続き方法が変わります。 *主な変更点について…
もくじ 1 境界確定の手続きの流れ ・・・1 2 境界確定の概要 ・・・2 3 境界確定申出 ・・・4 4 境界確定の手続き ・・・7 5 区域境界確…
工 事 内 容 内 訳 書 種 類 内 訳 防 護 柵 ガード レール パイプ 新設 ・ …
令和 年 月 日 武蔵野市長 殿 次のとおり関係書類を添えて、居住費(滞在費)・食費に係る負担限度額認定を申請します。 フ リ …
第四十二号の十七様式(第八条の二関係)(A4) 特定工程工事終了通知書 (第一面) 特定工程に係る工事を終えましたので、建…
建築主・建築士・工事施工者の皆様へ 令和4年4月1日より 建築工事届・ 建築物除却届 になります 様式の変更に伴い、項目の順序や記載の方法などが変わり…
介護保険(要介護認定・要支援認定) 申請取下げ書 武 蔵 野 市 長 殿 申請を次のとおり取下げます。 申請者が本人でない場合ここから記入 …
■申請の際は、別紙「認定調査連絡票」を添付してください。 武 蔵 野 市 長 殿 次のとおり申請します。 (□新規 □更新 □変更 □転入) ※太線の…
■申請の際は、別紙「認定調査連絡票」を添付してください。 武 蔵 野 市 長 殿 次のとおり申請します。 (□新規 □更新 □変更 □転入) ※太線の…
■申請の際は、別紙「認定調査連絡票」を添付してください。 武 蔵 野 市 長 殿 次のとおり申請します。 (□新規 □更新 □変更 □転入) ※太線の…
委 任 状 武蔵野市長 殿 私は下記の者を代理人と定め、武蔵野市後期高齢者医療被保険者葬祭費の (該当の箇所にチェックしてくださ…
委 任 状 武蔵野市長 殿 私は下記の者を代理人と定め、武蔵野市後期高齢者医療被保険者葬祭費の (該当の箇所にチェックしてください) …
区分 9 9 9 9 9 9 9 児童手当乳・子・高 9 9 乳・ 子・高 児童手当 乳・子・高 児童手当 乳・子・高 名称: 電話 ( ) …
注 太枠内にご記入ください。 ( ) 区分 児童手当 乳・子・高 児童手当 乳・子・高 児童手当 乳・子・高 名称: 電話 ( ) 変更前:…
令和 年 月 日 武蔵野市長 殿 子どもの医療費助成制度の申請にあたって、私が下記の子どもを監護し、かつ生計を同じくしていること を申し立てます。…
令和 3年 9月 6日 武蔵野市長 殿 子どもの医療費助成制度の申請にあたって、私が下記の子どもを監護し、かつ生計を同じくして ます。 氏名 住所 …
令 和 年 月 日 国 民 健 康 保 険 税 納 税 証 明 書 郵 送 申 請 書 武蔵野市長 殿 平成・令和 …
令和 年 月 日 法人市民税納税証明書郵送申請書 武蔵野市長 殿 …
令和 年 月 日 市・都民税課税(非課税)/納税証明書 郵送申請書 武蔵野市長 殿 ● 市・都民税 課税(非課税)証明書(所…
歩道上 1m以下で 歩道上 1m以下で 車道上 1m以下で 有効幅員の1/3以下 有効幅員の1/3以下 道路幅員の1/8以下 道路境界 …
道路境界 道路境界 危険防止施設(朝顔)の出幅 危険防止施設(朝顔)の出幅 1m 1m 高さ(車道上) 高さ(…
道路境界 道路境界 1.0m 1.0m 高さ(歩道上) 高さ(歩道上) 5m 5m 出幅0.5m 出幅1.0m 有効幅員3.0m 有効…
許可申請 道 路 占 用 書 協 議 〒 武 蔵 野 市 長 殿 …
平面図(車道占用の場合) 合計面積(①+②) 2.175+0.8425=3.0175 3.0175㎡ 最大占用幅:道路幅員4.00m÷8=0.50m …
○ ○ ビ ル 面積① 4.35×0.5=2.175 2.175㎡ 平面図(歩道占用の場合) 最大占用幅:有効幅員3.0m÷3=1.0m ①出…
令和 年 月 日 武蔵野市長 殿 次のとおり関係書類を添えて、居住費(滞在費)・食費に係る負担限度額認定を申請します。 明 ・ …
単位換算について 【例:300 ㎥/ha = 0.03㎥/㎡ = 30 ㎜/hr(1時間に30 ㎜の対策量に相当) 条件:敷地面積 …
令和 年 月 日 誓約書 (兼申立書 ) …
氏 名 変 更 等 届 出 書 …
武蔵野市長 殿 所 在 地 会 社 名 代 表 者 名 昭 和 平 成 令 和 事業者証再発行届出書 令和 …
指定申請・更新時確認事項 氏名又は名称 郵便番号、住所 〒 …
処 理 欄 ※太枠内のみ記入してください。 ※この申請書は、還付事由発生の日から15日以内に提出してください。 (教育委員会保管) …
令和 年分 医療費控除の明細書【内訳書】 ※この控除を受ける方は、セルフメディケーション税制は受けられません 住 所 氏 名 1 医療費通知に記載された…
武蔵野市長 殿 年 月 日 被保険者本人 住 所 氏 名 配 偶 者 □ □ ※無の場合は以下の記入は不要です。 …
第1号様式(第5条関係) 年 月 日 武蔵野市長 殿 申請(請求)者 住 所 (事業所の所在…
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給 申請取下げ書 武 蔵 野 市 長 殿 申請を次のとおり取下げます。 申 請 …
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請における 事前申請に伴う了承事項 武蔵野市長 殿 介護保険居宅介護(介護予防)…
(被保険者氏名) が 記 *家族所有の場合に使用(被保険者と共有の場合は不要) 令和 年 月 日 住宅改修の承諾書 住 所 氏…
同 意 書 武蔵野市長 殿 私が賃借している住宅について、 (被保険者氏名) が別紙「介護保 険住宅改修費支…
(賃貸人) 殿 記 ) 令和 年 月 日 (賃貸人) 氏 名 私が賃借している下記(1)の住宅の住宅改修を、別紙「介護保険住…
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給 申請取下げ書 武 蔵 野 市 長 殿 申請を次のとおり取下げます。 申…
第 2 号 様 式 ( 第 5 条 関 係 ) 代理受領に関する委任状 私 は 、介 護 保 険 法 に 規 定 す る 福 祉 用 具…
行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律(平成 25年法律第 27号)第9条第2項並びに 武蔵野市個人番号及び特定個人情報の利用に関…
第1号様式(第6条関係) 年 月 日 武蔵野市長 殿 申請者 住 …
第66号様式 事業所用家屋の貸付等申告書 市記入 送付番号 ビル名称等 係 主任 係長 課…
所有者名 ※ 3:昭和、4:平成、5:令和 年度 種類別明細書(増加資産・全資産用) 資 産 の 名 称 等 数量 取得年月 取 得 価 額…
枚のうち ※ 3:昭和、4:平成、5:令和 武蔵野市財務部資産税課 資産12.2×8.5(イ)N40 ×2 1 2 3 4 1…