※ 市区町村名 ※ 受付年月日 ・ 児童 離婚した年月日など 年 月 日 養育費として受け取った額（令和＿＿＿年分） ・ 児童 離婚した年月日など …
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2022年11月21日
08.支給停止関係届 （PDF 148.0KB） pdf
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様式第五号の二（第三条の二関係） ※※第 号 ※町 村 年 月 日 提 出 …
2022年11月21日
12.生計を別にしていることの申立書 （PDF 88.5KB） pdf
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武蔵野市長 殿 氏名 住所 電話 （ ） ※ 申立人は児童扶養手当等の申請者になります。 ※ 申立人及び生計を別にしている対…
2022年11月21日
09.公的年金給付等受給状況届 （PDF 105.2KB） pdf
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様式第五号の三（第三条の三関係） ※※第 号 ※経 由 町 村 名 ※市 区 町 村 受付年月日 …
2022年11月21日
10.未支払児童扶養手当請求書 （PDF 250.3KB） pdf
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様式第十号（第十二条の四関係） ※※ 第 号 ※ 経 由 市 町 村 名 ※ 市 区 町 村 受付年月日 年 …
2022年11月22日
07.ひとり親家庭等住宅費助成辞退・放棄届 （PDF 60.9KB） pdf
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武蔵野市長 殿 令和 年 月 日 年 月分以降 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 合計 か月分 （ 円 ） …
2022年11月22日
13.控除対象扶養親族に関する申立書 （PDF 63.4KB） pdf
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控除対象扶養親族に関する申立書 私（受給資格者）は、以下の時点において、16 歳以上 19 歳未満の児童を所得税法上扶養していました。その児童につ…
2024年2月14日
15.児童扶養手当額改定請求書（対象児童が増えるとき） （PDF 204.8KB） pdf
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様式第四号（第二条関係） ※ 経 由 町 村 名 ※ 市 区 町 村 年 月 日 受付年月日 …
2024年2月14日
16.児童扶養手当額改定届（対象児童が減るとき） （PDF 127.9KB） pdf
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様式第五号（第三条関係） □身元確認 □世帯確認 ◎ 裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。※、※※の欄には記入す…
2022年11月21日
11.地方税関係情報取得同意書 （PDF 84.5KB） pdf
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令和 年 月 日 武 蔵 野 市 長 殿 下記の者は、下記条例及び施行規則に基づく申請時、受給資格変更時及び毎年の更新時の事務手続を処 理する…
2022年8月26日
看護・介護状況申告書 （PDF 138.1KB） pdf
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武蔵野市長 殿 看護・介護状況申告書 保護者が看護・介護にあたっている状況について、下記のとおり申告します。 保護者氏名 記 入 日 令和 年…
2022年8月26日
研究活動証明書 （PDF 88.4KB） pdf
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証明日 令和 年 月 日 武蔵野市長 殿 大学（研究機関）名 責任者名 …
2024年3月29日
記載例 （PDF 275.1KB） pdf
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武蔵野市子どもの医療費の助成に関する条例施行規則：第５号様式（第12条関係） 武蔵野市ひとり親家庭等の医療費の助成に関する条例施行規則：第９号様式（第20条関…
2022年8月15日
封筒あて先 （PDF 176.0KB） pdf
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武蔵野市緑町２丁目２番28号 武蔵野市役所 氏名 1 8 0 - 8 7 7 7 子ども子育て支援課 手当医療係 行 <マル親医療助成費支給申請書類…
2023年9月5日
指数の制限に関する同意書 （PDF 120.4KB） pdf
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武蔵野市長 殿 指数の制限に関する同意書 令和 年度認可保育施設利用申込において、下記のとおり同意します。 記 …
2022年4月14日
足場・仮囲い等の条件 （PDF 84.8KB） pdf
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歩道上 １ｍ以下で 歩道上 １ｍ以下で 車道上 １ｍ以下で 有効幅員の１／３以下 有効幅員の１／３以下 道路幅員の１／８以下 道路境界 …
2022年4月22日
【記入例】立面図(車道占用の場合) （PDF 35.6KB） pdf
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道路境界 道路境界 危険防止施設（朝顔）の出幅 危険防止施設（朝顔）の出幅 1ｍ 1ｍ 高さ（車道上） 高さ（…
2022年4月22日
【記入例】立面図(歩道占用の場合) （PDF 46.8KB） pdf
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道路境界 道路境界 1.0m 1.0m 高さ（歩道上） 高さ（歩道上） ５ｍ ５ｍ 出幅0.5m 出幅1.0m 有効幅員3.0m 有効…
2022年4月14日
【記入例】道路占用許可申請書・許可書 （PDF 224.0KB） pdf
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許可申請 道 路 占 用 書 協 議 〒 武 蔵 野 市 長 殿 …
2022年4月22日
【記入例】平面図(車道占用の場合) （PDF 149.9KB） pdf
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平面図（車道占用の場合） 合計面積（①+②） 2.175+0.8425＝3.0175 3.0175㎡ 最大占用幅：道路幅員4.00ｍ÷8＝0.50ｍ …
2022年4月22日
【記入例】平面図(歩道占用の場合) （PDF 140.3KB） pdf
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○ ○ ビ ル 面積① 4.35×0.5＝2.175 2.175㎡ 平面図（歩道占用の場合） 最大占用幅：有効幅員3.0ｍ÷３＝1.0ｍ ①出…
2022年2月2日
退職所得に係る市民税・都民税の分割納入内訳書 （PDF 302.9KB） pdf
カテゴリ申請書・電子申請 > 申請書 暮らし・手続き > 申請書 税金
所在地又は住所 名称又は氏名 連絡先（所属） （担当者） 電話番号 （ ） － 指定番号 下記の通り、退職所得に係る特…
2022年6月29日
退職所得に係る市民税・都民税の納入申告書兼納入申告内訳書 （PDF 287.4KB） pdf
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武蔵野市長殿 （ ） － （提出先）： 所属 担当者 電話番号 法人番号(…
2023年12月15日
退職所得に係る市民税・都民税の特別徴収税額変更連絡票 （PDF 304.2KB） pdf
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3 勤続年数（退職所得控除額）の計算誤り 市民税 都民税 計 預金種類 口座番号 提出先：〒180-8777 武蔵野市緑町2丁目2番28号 武蔵野市役…
2022年12月24日
事業収支報告書(記入例2) （PDF 99.0KB） pdf
カテゴリ申請書・電子申請 > 申請書 健康・福祉 > 申請書 男女平等推進
【記入例２】支出金額の合計が５万円を下回り、補助金額に変更が生じた場合。 別途、変更等申請書もご提出ください。 注１ 事業を実施するために活用した収入を、収…
2022年12月24日
事業収支報告書(記入例1) （PDF 93.8KB） pdf
カテゴリ申請書・電子申請 > 申請書 健康・福祉 > 申請書 男女平等推進
【記入例１】支出金額の合計に変更は生じたが、補助金額に変更はない 注１ 事業を実施するために活用した収入を、収入の項目別に記入してください。 ２ 事業を実施…
2022年12月24日
(2)事業収支報告書 （PDF 45.7KB） pdf
カテゴリ申請書・電子申請 > 申請書 健康・福祉 > 申請書 男女平等推進
注１ 事業を実施するために活用した収入を、収入の項目別に記入してください。 ２ 事業を実施するために必要とした費用を全て、支出の項目別に記入してください。 …
2022年12月24日
(3)請求書(記入例) （PDF 80.2KB） pdf
カテゴリ申請書・電子申請 > 申請書 健康・福祉 > 申請書 男女平等推進
伝票番号 - 号 請求書 請求金額 件名 武蔵野市男女平等推進団体活動補助金 内訳 源泉徴収 ￥ 別紙のとおり …
2022年12月24日
(3)請求書 （PDF 52.1KB） pdf
カテゴリ申請書・電子申請 > 申請書 健康・福祉 > 申請書 男女平等推進
伝票番号 - 号 請求書 請求金額 件名 武蔵野市男女平等推進団体活動補助金 内訳 源泉徴収 ￥ 別紙のとおり …
2022年12月24日
活動実績報告書(記入例) （PDF 143.9KB） pdf
カテゴリ申請書・電子申請 > 申請書 健康・福祉 > 申請書 男女平等推進
第５号様式（第10条関係） 記入例 武蔵野市男女平等推進団体活動補助金活動実績報告書 団体名 代表者の氏名 活動名称 添付書類 １ 事業収…