変更届出 必要書類一覧 武蔵野市水道部総務課 電話番号 0422-54-5176 ■提出方法 電子メールでは受け付けておりません。郵送又は窓口に御…
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2023年12月20日
指定給水装置工事事業者指定申請書 （PDF 70.1KB） pdf
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様式第１（第18条関係） 武蔵野市長 殿 申 請 者 氏名又は名称 住 所 代表者 氏名 Ｔ Ｅ Ｌ 水道法第１６…
2023年11月13日
機械器具調書 （PDF 136.5KB） pdf
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別表（第18条関係） (注) 種別の欄には「管の切断用の機械器具」、「管の加工用の機械器具」、「接合用の機械器具」、 「水圧テストポンプ」の別を記…
2023年11月9日
新規・更新申請に要する提出書類説明 （PDF 102.8KB） pdf
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■提出方法 電子メールおよび郵送では受付ておりません。窓口にてご提出ください。 ■提出窓口 武蔵野市水道部工務課 武蔵野市吉祥寺北町4-11-46 水道部庁舎…
2021年9月8日
見本 指定申請・更新時確認事項 （PDF 230.4KB） pdf
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指定申請・更新時確認事項 氏名又は名称 武蔵野市水道設備 郵便番号、住所 〒１２…
2021年6月1日
(変更)給水装置工事主任技術者選任・解任届出書 （PDF 49.0KB） pdf
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様式第３（第22条関係） 武蔵野市長 殿 届 出 者 選 任 解 任 上記事業所で選任･解任する給水装置工事主任技術者の氏名 給水装置工…
2021年6月1日
様式第2誓約書 （PDF 50.3KB） pdf
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様式第２（第18条及び第34条関係） 申 請 者 氏名又は名称 住 所 代表者氏名 武蔵野市長 殿 令和 年 …
2020年12月3日
指定申請・更新時確認事項 （PDF 182.0KB） pdf
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指定申請・更新時確認事項 氏名又は名称 郵便番号、住所 〒 …
2016年6月14日
飼い犬の登録事項変更届 （PDF 13.3KB） pdf
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第３号様式（第２条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 …
2021年10月1日
飼い犬の登録(新規・再交付)申請書 （PDF 76.0KB） pdf
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第１号様式（第２条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 犬の所有者 住 所 武蔵野市 ふ り が…
2016年7月15日
飼い犬の死亡届 （PDF 12.3KB） pdf
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第２号様式（第２条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 …
2021年8月23日
(第11号様式)生垣等補助金交付工事完了報告書 （PDF 73.9KB） pdf
カテゴリ申請書・電子申請 > 申請書 ごみ・環境 > 申請書 みどり・公園
第11号様式（第10条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 住所 申…
2021年5月17日
(第9号様式)生垣等補助金交付申請書 （PDF 83.5KB） pdf
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第９号様式（第10条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 住 …
2016年11月16日
一般廃棄物処理手数料減免申請書 （PDF 64.1KB） pdf
第３号の３様式（第20条関係） 年 月 日 武 蔵 野 市 長 殿 申 請 者 名 （手帳所持者） 住 所 武蔵野市 電 話 番 号 一般廃棄物処…
2019年9月27日
寝具乾燥及び消毒サービス利用申請書 （PDF 107.5KB） pdf
カテゴリ申請書・電子申請 > 申請書 健康・福祉 > 申請書 高齢者(介護保険を除く)
第１号様式（第４条関係） 年 月 日 申請者 住 所 氏 名 電話番号 利用者との関係（ ）） 記 …
2021年5月24日
家族介護用品支給申請書 （PDF 190.1KB） pdf
カテゴリ申請書・電子申請 > 申請書 健康・福祉 > 申請書 高齢者(介護保険を除く)
第１号様式（第３条関係） 申請者 住所 氏名 （ 歳） 電話番号 （ ） 要介護度 年 月 日から…
2019年5月11日
連絡票 （PDF 50.6KB） pdf
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施設名 代表者名 印 死亡退所の場合は死亡日を記入 〒 〒 1 3 2 0 3 5 〒 電話番号 保険者番号 入所前住所 退所後住所※ 退…
2019年5月11日
参考：連絡票(記入例) （PDF 146.2KB） pdf
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施設名 代表者名 印 死亡退所の場合は死亡日を記入 〒 〒 1 3 2 0 3 5 〒 退所後住所※ 入退所年月日 年 …
2023年9月14日
介護保険通知書送付先変更届 （PDF 262.3KB） pdf
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介護保険通知書送付先変更届 武蔵野市長 殿 介護保険に関する送付物の送付先について、下記のとおり変更を届出ます。 送付先の変更に伴う不利益が生…
2023年9月14日
(記入例)介護保険通知書送付先変更届 （PDF 492.4KB） pdf
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介護保険通知書送付先変更届 武蔵野市長 殿 介護保険に関する送付物の送付先について、下記のとおり変更を届出ます。 送付先の変更に伴う不利益が生…
2021年4月5日
委任状 （PDF 41.9KB） pdf
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年 月 日 委 任 状 武蔵野市長 殿 ＜ 代 理 人 ＞ 住 所 …
2021年4月5日
(記入例)委任状 （PDF 48.7KB） pdf
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年 月 日 委 任 状 武蔵野市長 殿 ＜ 代 理 人 ＞ 住 所 …
2020年5月8日
参考：住所地特例異動届出書(記入例) （PDF 239.5KB） pdf
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※太線の枠内をお書きください。 ■資格担当 1 入力 2 回覧 3 確認 介護保険 住所地特例異動届 武蔵野市長 殿 下記のとおり届出します。 届出…
2020年5月8日
住所地特例異動届出書 （PDF 219.2KB） pdf
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※太線の枠内をお書きください。 ■資格担当 1 入力 2 回覧 3 確認 1点 2点 備考 受付者名（ ）□ □ 介護保険証 医療保険証…
2022年3月31日
申請取下げ書 （PDF 121.2KB） pdf
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介護保険（要介護認定・要支援認定） 申請取下げ書 武 蔵 野 市 長 殿 申請を次のとおり取下げます。 申請者が本人でない場合ここから記入 …
2022年3月31日
申請書(新規申請の場合) （PDF 252.1KB） pdf
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■申請の際は、別紙「認定調査連絡票」を添付してください。 武 蔵 野 市 長 殿 次のとおり申請します。 (□新規 □更新 □変更 □転入） ※太線の…
2022年3月31日
申請書(更新申請の場合) （PDF 230.6KB） pdf
カテゴリ申請書・電子申請 > 申請書 暮らし・手続き > 申請書 介護保険
■申請の際は、別紙「認定調査連絡票」を添付してください。 武 蔵 野 市 長 殿 次のとおり申請します。 (□新規 □更新 □変更 □転入） ※太線の…
2022年3月31日
申請書(変更申請の場合) （PDF 252.1KB） pdf
カテゴリ申請書・電子申請 > 申請書 暮らし・手続き > 申請書 介護保険
■申請の際は、別紙「認定調査連絡票」を添付してください。 武 蔵 野 市 長 殿 次のとおり申請します。 (□新規 □更新 □変更 □転入） ※太線の…
2021年3月22日
住宅改修申請取下げ書 （PDF 114.1KB） pdf
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介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給 申請取下げ書 武 蔵 野 市 長 殿 申請を次のとおり取下げます。 申 請 …