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【処理欄】 受付 発行 確認 窓口渡 郵送 ／ 確認書類 身 元 確 認 本人 ・ 代理人 ① …

【処理欄】 受付 発行 確認 窓口渡 郵送 ／ 確認書類 身 元 確 認 本人 ・ 代理人 ① …

委 任 状 武蔵野市長 殿 私は下記の者を代理人と定め、後期高齢者医療に係る次の権限を委任します。 年 月 日 □資格の取得・喪失…

第１号様式（第４条関係） 武蔵野市 フリガナ 年 月 日 年 月 日 被用者保険資格喪失後３か月以内に 健康保険・船員保険・共済組合等から埋葬料等の支…

第１号様式（第４条関係） 1 2 3 4 5 6 7 8 武蔵野市 緑町 □－□－□ フリガナ シ ヤ ク ム サ シ 市 役　　武 蔵 □ 年 △ …

■□■ ご遺族のかたへ □■□ 後期高齢者医療制度に係るお手続きについて □葬祭費 葬儀を行ったかたへ、申請により葬祭費として 5…

委 任 状 武蔵野市長 殿 私は下記の者を代理人と定め、武蔵野市後期高齢者医療被保険者葬祭費の （該当の箇所にチェックしてくださ…

委 任 状 武蔵野市長 殿 私は下記の者を代理人と定め、武蔵野市後期高齢者医療被保険者葬祭費の （該当の箇所にチェックしてください） …

委 任 状 (代理人) 住 所 氏 名 生年月日 上記の者を私の代理人と定め、下記事項について委任します。 …

武蔵野市長殿 ◎太線の中だけ記入してください 世帯主の被扶養者になれない理由 一部 □雇用保険受給 □世帯主の扶養申請中 全部 □世帯主が後期高齢者医…

証 明 （ 照 合 ） 欄 上記のとおり 出生届（母子手帳）又は住民記録と照合しました。 分娩の事実を証明します。 年 …

調査同意書 調査に関わる同意書 ・出産をした日 年 月 日 ・被保険者（出産をした方） …

調査同意書 調査に関わる同意書 조사동의서 ・出産をした日 年 月 日 ・출산일 년 …

調査同意書 調査に関わる同意書 Agreement of Authorization ・出産をした日 年 …

調査同意書 調査に関わる同意書 调查同意书 ・出産をした日 年 月 日 ・分娩日…

国民健康保険葬祭費支給申請書 死 亡 者 関 係 事 項 被 保 険 者 証 記 号 番 号 ２６－ ・ 死 亡 日 …

令和 年 月 日 誓約書 (兼申立書 ) …

Form A 診 療 内 容 明 細 書 Attending Physician's Statement Name Last First名前…

Ｒ６．３～ 国民健康保険被保険者の皆様へ 海外療養費制度について 国民健康保険の被保険者が海外渡航中に病気やけがでやむをえず治療を受けた場合、その医…

1 / 2 調査に関わる同意書 Agreement of Authorization ・治療開始日 年 月 日 ・Start…

令和 年 月 日 武蔵野市長 殿 転 入 誓 約 書 フ リ ガ ナ フ リ ガ ナ 児 童 氏…

退所（継続通園）届 令和 年 月 日 武蔵野市長 殿 保護者氏名 住 所 …

様式3-1 実施　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　 年齢 電話 電話 　 　 離乳食開始（　　　　ヵ月），完了　（　　　　ヵ月） 首の…

産後・育児休業等証明書 令和 年 月 日 武蔵野市長 殿 事 業 所 名 所 在 地 …

求職活動誓約書 武蔵野市長 殿 令和 年 月 日 フリガナ 生年月日 □平…

【保護者の方へ】　復職証明書のみ提出する際は、児童氏名、児童生年月日、在園施設がある場合は施設名がわかるようにご提出ください。 宛 ※本証明書は、復職日以降に…

第６号様式（第８条、第12条関係） 申請日 令和 年 月 日 教育・保育給付認定変更申請書兼届出書 武蔵野市長 殿 次のとおり、教育・保育…

希望認可保育施設（事業）変更届 令和 年 月 日 武蔵野市長 殿 保護者住所 保護者氏名 …

保育受託証明書（施設記入） 令和 年 月 日 武 蔵 野 市 長 殿 施 設 名 …

令和 5 年 ○ 月 ○ 日 以下の方は必ずご記入ください 就 学 の 方 看 護 ・ 介 護 の 方 …

＊就労証明書 主な確認ポイント＊ 就労証明書に不備があると、受付ができない場合があります。また、提出された書類は返却できない ため、申込前に保護者自…

【保護者の方へ】　就労証明書のみ提出する際は、児童氏名、児童生年月日、在園施設がある場合は施設名がわかるようにご提出ください。 宛 証明日 年 月 日 ―…

■証明書を発行する事業者又は民生・児童委員に関する項目 証明日 ○証明日（証明書発行日）を記載してください。 　※年の欄は西暦で記載してください。 事業…

認可保育施設入所・転所に関する確認票 ＜保護者署名欄＞ 各事項について了承し、保育施設の入所申込を行います。 令和 年 月 日 保…

記入日 令和　　　年　　　月　　　日 ※母子手帳などを参考に、該当箇所に☑または記入をしてください。 □預けていない（自宅保育） 　□母　□父　□祖父母　□…

～ 申込書類の記載例 ～ １）教育・保育給付認定等申請書兼認可保育施設利用申込書（表） 【注意】 ・兄弟姉妹に障害児がいる場合には、身体障…

第１号様式（第３条関係） 申請日 令和 年 月 日 教育・保育給付認定等申請書兼認可保育施設利用申込書（法第 19条第２号・第３号用） …

武蔵野市子どもの医療費の助成に関する条例施行規則：第５号様式（第12条関係） 武蔵野市ひとり親家庭等の医療費の助成に関する条例施行規則：第９号様式（第20条関…

武蔵野市子どもの医療費の助成に関する条例施行規則：第５号様式（第12条関係） 武蔵野市ひとり親家庭等の医療費の助成に関する条例施行規則：第９号様式（第20条関…

武蔵野市緑町２丁目２番28号 武蔵野市役所 氏名 1 8 0 - 8 7 9 0 子ども子育て支援課 手当医療係 行 <子どもの医療助成費支給申請書…

区分 9 9 9 9 9 9 9 児童手当乳・子・高 9 9 乳・ 子・高 児童手当 乳・子・高 児童手当 乳・子・高 名称： 電話 （ ） …

注　太枠内にご記入ください。 （ ） 区分 児童手当 乳・子・高 児童手当 乳・子・高 児童手当 乳・子・高 名称： 電話 （ ） 変更前：…

令和　　年　　月　　日 武蔵野市長　殿 　子どもの医療費助成制度の申請にあたって、私が下記の子どもを監護し、かつ生計を同じくしていること を申し立てます。…

令和　３年　９月　６日 武蔵野市長　殿 　子どもの医療費助成制度の申請にあたって、私が下記の子どもを監護し、かつ生計を同じくして ます。 氏名 住所 …

令和　5　年　８　月　５　日 武 蔵 野 市 長　殿 下記の者は、武蔵野市子どもの医療費の助成に関する条例及び施行規則に基づく申請時、受給資格変更時 及び…

令和　　　年　　　月　　　日 武 蔵 野 市 長　殿 下記の者は、武蔵野市子どもの医療費の助成に関する条例及び施行規則に基づく申請時、受給資格変更時 及び…

令和　３年　９月　６日 武蔵野市長　殿 　子どもの医療費助成制度の申請にあたって、私が下記の子どもを監護し、かつ生計を同じくして ます。 氏名 住所 …

令和　　年　　月　　日 武蔵野市長　殿 　子どもの医療費助成制度の申請にあたって、私が下記の子どもを監護し、かつ生計を同じくしていること を申し立てます。…

区分 9 9 9 9 9 9 9 児童手当乳・子・高 9 9 乳・ 子・高 児童手当 乳・子・高 児童手当 乳・子・高 名称： 電話 （ ） …

注　太枠内にご記入ください。 （ ） 区分 児童手当 乳・子・高 児童手当 乳・子・高 児童手当 乳・子・高 名称： 電話 （ ） 変更前：…

武蔵野市長　殿 　○○県△△市□□町１丁目２番８号 （1）仕事の都合上、単身赴任をしているため （2）児童の進学、通学のため （3）その他（ ） 受付…

武蔵野市長　殿 （1）仕事の都合上、単身赴任をしているため （2）児童の進学、通学のため （3）その他（ ） 受付印 【申立人】（児童手当・特例給付の…

【書き方見本】 子どもの医療証交付申請書　児童手当・特例給付認定（額改定）請求書 ① ② 　子どもの医療費助成　医療証交付申請書 ③ ④ 1 2 3…

行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（平成 25年法律第 27号）第９条第２項並びに 武蔵野市個人番号及び特定個人情報の利用に関…

第１号様式（第６条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 申請者 住 …

第66号様式 事業所用家屋の貸付等申告書 市記入 送付番号 ビル名称等 係 主任 係長 課…

所在地及び名称 所在地及び名称 所在地及び名称 詳しくはeLTAXホームページにてご確認ください。 ★地方税共通納税システム（eLTAX）を利用して電子納税…

※ 事業所等の名称 　法第701条の41 ㎡ ㎡ 　　第　　　項第　　　号該当 　法第701条の41 ㎡ ㎡ 　　第　　　項第　　　号該当 ㎡ ㎡ …

※ 事業所等の名称 ㎡ ㎡ ㎡ 消 防 設 備 等 に 係 る 共 用 床 面 積 ㎡ ㎡ ㎡ (×1/2) ㎡ ㎡ ㎡ ㋐～㋒以外の非課税…

　　　　　　年　　　月　　　日 ㊞ 兆 十億 百万 千円 ㊞ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 年 月 日 ※ 処 理 事 項 整…

円 ㎡ .　　.　　まで 月 １ ２ 計 ㎡ ㎡ .　　.　　から 人 円 ㎡ .　　.　　まで 月 １ ２ 計 ㎡ ㎡ .　　…

※ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ※ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 　　非　 課 　税 　事 　業 　所 　床 　面 　積 　等 　の 　合 　計 …

令和 年 月 日 所有者コード(整理番号） 申告区分 第 二 十 六 号 様 式 令和 年度　償 却 資 産 申 告 書 （償却資産課税台帳） …

令 和 ６ 年 度 固定資産税(償却資産) 申告の手引き 固定資産税は、土地や家屋のほかに償却資産（事業…

所有者名 ※　３：昭和、４：平成、５：令和 年度　種類別明細書（増加資産・全資産用） 資　　産　　の　　名　　称　　等 数量 取得年月 取　得　価　額…

枚のうち ※　３：昭和、４：平成、５：令和 武蔵野市財務部資産税課 資産12.2×8.5（イ）N40 ×2 　　 １　　 ２　　 ３　　 ４ 　　１…

第58号様式 係 主任 係長 文書取扱主任 課長 　　令和◎年　◎月　◎日 武蔵野市○○町○丁目○番〇号 電話番号 （0422）〇〇－○○○○ 個人番号…

第60号様式 備考 以下の書類を添付してください。 １ 工事明細書の写し（建築士、…

第61号様式 備考 以下の書類を添付してください。 １ 熱損失防止（省エネ）改修工事が行われた旨を証明する書類（建築士、登録住宅性能評 価機関等によ…

第 59号様式 年 月 日 武蔵野市長 殿 …

年 月 日 公 衆 用 道 路 認 定 申 請 書 武 蔵 野 市 長 殿 下記の土地について、公衆用道路（非課税…

第53号様式 （表） 固定資産税の住宅用地等申告書 年 月 日 武 蔵 野 市 長 殿 私の所有している土地は、住宅用地…

代表者変更届 【固定資産税・都市計画税】 新 代 表 者 （ 申 請 者 ） 〒 － 住 所 （所在地）…

第 47号様式 納税通知書送付先（設定・廃止・変更）届出書 （固定資産税・都市計画税） 送 付 先 住 所 （所在地） …

第27号様式 納税管理人申告（承認申請）書 受付印 年 月 日 武蔵野市長 殿 納 税 義 務 者 現…

住所・氏名（所在地・名称）変更届 【固定資産税・都市計画税】 １ 住所（所在地）の変更のとき記入してください。 変更後の住所（所在地） …

　(イ)　第41条 　　特定認定長期優良住宅又は認定低炭素住宅以外 　　　 (ｃ）新築されたもの 　　　 (ｄ）建築後使用されたことのないもの 　　…

　(イ)　第41条 　　特定認定長期優良住宅又は認定低炭素住宅以外 　　　 (ｃ）新築されたもの 　　　 (ｄ）建築後使用されたことのないもの 　　…

申 立 書 令 和 年 月 日 …

申 立 書（親族等） 令和 年 月 日 武蔵野市長 殿 （親族等） …

家 屋 未 使 用 証 明 書 取 得 者 の 住 所 取 得 者 の 氏 名 家 屋 の 所 在 地 家 屋 番…

令和 年 月 日 固定資産評価証明書等郵送申請書 武蔵野市長 殿 平成・令和 年度固定資産 …

令 和 年 月 日 国 民 健 康 保 険 税 納 税 証 明 書 郵 送 申 請 書 武蔵野市長 殿 平成・令和 …

令和 年 月 日 法人所在証明書郵送申請書 武蔵野市長 殿 …

令和 年 月 日 法人市民税納税証明書郵送申請書 武蔵野市長 殿 …

申告の理由 廃　車 　　　廃棄 令和　　　　年　　　　月　　　　日 　　　譲渡 　　　転出 　　　盗難・紛失 　　　その他 （ ） 〒 － （…

新　規 変　更 　 　購入 　　　所有者 令和　　　　年　　　　月　　　　日 　 　 譲受け 　　　使用者 　　転入 　　　住所 　 　その他 …

印 印 令和 年 月 日 車検用納税証明書郵送申請書 武蔵野市長 殿 …

2901 納税義務者が亡くなられたときの市民税・都民税・森林環境税の手続きについて 〔納税義務の承継〕 納税義務者が亡くなられて相続が…

相続人代表者届 【市民税・都民税・森林環境税】 相 続 人 代 表 者 住所 〒 － 電話…

海外へ転出される場合などの市民税・都民税・森林環境税納税管理人の設定について 納税義務者（所得があり市民税・都民税・森林環境税（以下、「市民税・…

第27号様式 納税管理人申告（承認申請）書 受付印 年 月 日 武蔵野市長 殿 納 税 義 務 者 現住所 …

納税管理人の設定について 納税義務者（課税されている方）が海外に転出されるなど国内に住所を有しなくなった場合は、納税義務者に代わって納税等の管理を行う「納税…

令和 年 月 日 市・都民税課税（非課税）／納税証明書 郵送申請書 武蔵野市長 殿 ● 市・都民税 課税（非課税）証明書（所…