武 蔵 野 市 長 殿 武蔵野市道路占用規則第14条の規定により、下記のとおり占用の廃止を届け出ます。 〒 法人名 又 は 屋 号 …
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武 蔵 野 市 長 殿 武蔵野市道路占用規則第14条の規定により、下記のとおり占用の廃止を届け出ます。 〒 法人名 又 は 屋 号 …
係 主 任 主査 課長補佐 課長 年 月 日 武 蔵 野 …
武蔵野市道路敷地等に係る境界確定等の事務取扱要綱 目次 第1章 総則(第1条・第2条) 第2章 境界確定事務の実施 第1節…
道路境界確定を申請予定の皆様へ 令和4年2月 21 日 令和4年4月1日より道路境界確定の手続き方法が変わります。 *主な変更点について…
もくじ 1 境界確定の手続きの流れ ・・・1 2 境界確定の概要 ・・・2 3 境界確定申出 ・・・4 4 境界確定の手続き ・・・7 5 区域境界確…
※内容や添付書類等を確認しますので、ご申請前に一度窓口まで書類をお持ち 下さい。 見本:第1号様式の記入例(表面) 建築主及び土地所有者…
係 主任 主査 係長 課長補佐 課長 年 月 日 誓 約 書 …
道路自費施工工事完了届 年 月 日 武 蔵 野 市 長 殿 下記のとおり 道路自費施工工事が完了したので届け出ます。 〒 …
工 事 内 容 内 訳 書 種 類 内 訳 防 護 柵 ガード レール パイプ 新設 ・ …
道路自費施工工事承認申請書 年 月 日 武 蔵 野 市 長 殿 下記のとおり 道路自費施工工事承認を申請します。 〒 …
令 和 年 月 日 武蔵野市都市整備部道路管理課 自費施工工事承認申請 事前確認事項 申請地住所: …
車道舗装 排水性40型 (仕上げ厚40㎝) 仮復旧 本復旧 仮復旧 本復旧 50 50 50 50 50 50 150 150 150 15…
道 路 掘 削 承 認 申 請 書 申請番号 号 ← 申 請 者 記 …
第6号様式(第5条関係) 係 主任 主査 係長 課長補佐 課長 特 定 公 共 物 占 用 料…
係 主任 主査 係長 課長補佐 課長 年 月 日 道路占用料 減額 免除申請書…
第1号様式(第2条、第4条関係) 係 主任 主査 係長 課長補佐 課長 公印管理者 公印 …
第1号様式(第2条関係) 別添1 許可申請 道 路 占 用 …
(第6号様式) 武蔵野市社会教育関係団体登録変更届 武 蔵 野 市 教 育 委 員 会 殿 提出日 年 月 日 団体名 ふ り が な 代表者 ふ…
第4号様式(第3条関係) ※ 内容に変更がない場合は提出不要です。 団 体 紹 介 資 料 記入日 年 月 日 登録 No. 団 体 名 ふ り が …
○武蔵野市社会教育関係団体登録要綱 平成 7年 4月 1日要綱第 12号 改正 平成 8年 4月 1日 平成 12年 1月 1…
別添6 変更登録して宜しいか伺います。 様式第3号(第12条関係) 武蔵野市立学校施設使用団体登録内容変更届 …
変更登録して宜しいか伺います。 様式第3号(第12条関係) 武蔵野市立学校施設使用団体登録内容変更届 令和3年4月1日…
処 理 欄 ※太枠内のみ記入してください。 ※この申請書は、還付事由発生の日から15日以内に提出してください。 (教育委員会保管) …
処 理 欄 ※太枠内のみ記入してください。 ※この申請書は、還付事由発生の日から15日以内に提出してください。 (教育委員会保管) …
生涯学習スポーツ課 教育企画課 登録して宜しいか伺います。 係員 主任 係長 課長 公印管理者 団体登録No. - …
生涯学習スポーツ課 教育企画課 登録して宜しいか伺います。 係員 主任 係長 課長 公印管理者 団体登録No. - …
第1号様式(第5条関係) 年 月 日 武蔵野市長 殿 申請(請求)者 住 所 (事業所の所在…
第1号様式(第5条関係) 令和 X 年 X 月 X 日 武蔵野市長 殿 申請(請求)者 住 所 …
様式第11(第35条関係) 届 出 書 武蔵野市長 殿 届 出 者 廃止 休止 の届出をします。 再開 水道法第25条の7の規定…
様式第10(第34条関係) 武蔵野市長 殿 届 出 者 住 所 変 更 に 係 る 事 項 代 表 者 の 氏 名 フ リ ガ ナ 変…
変更届出 必要書類一覧 武蔵野市水道部総務課 電話番号 0422-54-5176 ■提出方法 電子メールでは受け付けておりません。郵送又は窓口に御…
様式第1(第18条関係) 武蔵野市長 殿 申 請 者 氏名又は名称 住 所 代表者 氏名 T E L 水道法第16…
別表(第18条関係) (注) 種別の欄には「管の切断用の機械器具」、「管の加工用の機械器具」、「接合用の機械器具」、 「水圧テストポンプ」の別を記…
■提出方法 電子メールおよび郵送では受付ておりません。窓口にてご提出ください。 ■提出窓口 武蔵野市水道部工務課 武蔵野市吉祥寺北町4-11-46 水道部庁舎…
指定申請・更新時確認事項 氏名又は名称 武蔵野市水道設備 郵便番号、住所 〒12…
様式第3(第22条関係) 武蔵野市長 殿 届 出 者 選 任 解 任 上記事業所で選任・解任する給水装置工事主任技術者の氏名 給水装置工…
様式第2(第18条及び第34条関係) 申 請 者 氏名又は名称 住 所 代表者氏名 武蔵野市長 殿 令和 年 …
指定申請・更新時確認事項 氏名又は名称 郵便番号、住所 〒 …
第3号様式(第2条関係) 年 月 日 武蔵野市長 殿 …
第1号様式(第2条関係) 年 月 日 武蔵野市長 殿 犬の所有者 住 所 武蔵野市 ふ り が…
第2号様式(第2条関係) 年 月 日 武蔵野市長 殿 …
第11号様式(第10条関係) 年 月 日 武蔵野市長 殿 住所 申…
第9号様式(第10条関係) 年 月 日 武蔵野市長 殿 住 …
第3号の3様式(第20条関係) 年 月 日 武 蔵 野 市 長 殿 申 請 者 名 (手帳所持者) 住 所 武蔵野市 電 話 番 号 一般廃棄物処…
第1号様式(第4条関係) 年 月 日 申請者 住 所 氏 名 電話番号 利用者との関係( )) 記 …
第1号様式(第3条関係) 申請者 住所 氏名 ( 歳) 電話番号 ( ) 要介護度 年 月 日から…
施設名 代表者名 印 死亡退所の場合は死亡日を記入 〒 〒 1 3 2 0 3 5 〒 電話番号 保険者番号 入所前住所 退所後住所※ 退…
施設名 代表者名 印 死亡退所の場合は死亡日を記入 〒 〒 1 3 2 0 3 5 〒 退所後住所※ 入退所年月日 年 …
介護保険通知書送付先変更届 武蔵野市長 殿 介護保険に関する送付物の送付先について、下記のとおり変更を届出ます。 送付先の変更に伴う不利益が生…
介護保険通知書送付先変更届 武蔵野市長 殿 介護保険に関する送付物の送付先について、下記のとおり変更を届出ます。 送付先の変更に伴う不利益が生…
年 月 日 委 任 状 武蔵野市長 殿 < 代 理 人 > 住 所 …
年 月 日 委 任 状 武蔵野市長 殿 < 代 理 人 > 住 所 …
※太線の枠内をお書きください。 ■資格担当 1 入力 2 回覧 3 確認 介護保険 住所地特例異動届 武蔵野市長 殿 下記のとおり届出します。 届出…
※太線の枠内をお書きください。 ■資格担当 1 入力 2 回覧 3 確認 1点 2点 備考 受付者名( )□ □ 介護保険証 医療保険証…
介護保険(要介護認定・要支援認定) 申請取下げ書 武 蔵 野 市 長 殿 申請を次のとおり取下げます。 申請者が本人でない場合ここから記入 …
■申請の際は、別紙「認定調査連絡票」を添付してください。 武 蔵 野 市 長 殿 次のとおり申請します。 (□新規 □更新 □変更 □転入) ※太線の…
■申請の際は、別紙「認定調査連絡票」を添付してください。 武 蔵 野 市 長 殿 次のとおり申請します。 (□新規 □更新 □変更 □転入) ※太線の…
■申請の際は、別紙「認定調査連絡票」を添付してください。 武 蔵 野 市 長 殿 次のとおり申請します。 (□新規 □更新 □変更 □転入) ※太線の…
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給 申請取下げ書 武 蔵 野 市 長 殿 申請を次のとおり取下げます。 申 請 …
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請における 事前申請に伴う了承事項 武蔵野市長 殿 介護保険居宅介護(介護予防)…
住宅改修が必要な理由書 〈基本情報〉 明治 大正 昭和 資格 確認日 令和 年 月 日 氏 名 〈総合的状況〉 改修前 改修後 …
(被保険者氏名) が 記 *家族所有の場合に使用(被保険者と共有の場合は不要) 令和 年 月 日 住宅改修の承諾書 住 所 氏…
令和5年 12 月版 武蔵野市 健康福祉部 高齢者支援課 介護保険係 目 次 1 住宅改修費の支給申請について …
申請日 令和 年 月 日 フリガナ (申請者) 住 所 〒 180- 電話番号 ( …
第 2 号 様 式 ( 第 5 条 関 係 ) 代理受領に関する委任状 私 は 、介 護 保 険 法 に 規 定 す る 住 宅 改 修…
委 任 状 令和 年 月 日 武蔵野市長 殿 委任者(被保険者) 住 所 …
同 意 書 武蔵野市長 殿 私が賃借している住宅について、 (被保険者氏名) が別紙「介護保 険住宅改修費支…
(賃貸人) 殿 記 ) 令和 年 月 日 (賃貸人) 氏 名 私が賃借している下記(1)の住宅の住宅改修を、別紙「介護保険住…
令和 年 月 日 武蔵野市長 殿 次のとおり関係書類を添えて、居住費(滞在費)・食費に係る負担限度額認定を申請します。 フ リ …
武蔵野市長 殿 年 月 日 被保険者本人 住 所 氏 名 配 偶 者 □ □ ※無の場合は以下の記入は不要です。 …
令和 年 月 日 武蔵野市長 殿 次のとおり関係書類を添えて、居住費(滞在費)・食費に係る負担限度額認定を申請します。 明 ・ …
※太線の枠内をお書きください。 処理日 ( ) ( …
※太線の枠内をお書きください。 確認者印 〈事務局処理欄〉 2 点 □ 介護保険証 □ 医療保険証 □ 年金手帳 保険者名 個人番号カード …
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給 申請取下げ書 武 蔵 野 市 長 殿 申請を次のとおり取下げます。 申…
申請日 令和 年 月 日 下記のとおり居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給を申請します。 フリガナ (申請者) …
委 任 状 令和 年 月 日 武蔵野市長 殿 委任者(被保険者) 住 所 …
第 2 号 様 式 ( 第 5 条 関 係 ) 代理受領に関する委任状 私 は 、介 護 保 険 法 に 規 定 す る 福 祉 用 具…
事業所 → 保険者 → 連合会 件 武蔵野市健康福祉部高齢者支援課 1 3 7 3 3 9 9 9 9 9 介護保険係(給付担当) 行き 〒18…
件 武蔵野市健康福祉部高齢者支援課 介護保険係(給付担当) 行き 〒 - (保険者番号:132035) - - - - 下…
☑ 区 分 □ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 被保険者氏名 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 生 年 月 日 …
□ 区 分 □ 被保険者氏名 生 年 月 日 明 ・ 大 ・ 昭 年 月 日 事業所番号 電話 …
区 分 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 被保険者氏名 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 生 年 月 日 明 ・ …
区 分 被保険者氏名 生 年 月 日 明 ・ 大 ・ 昭 年 月 日 事業所番号 電話 ( …
委 任 状 私は下記の者を代理人と定め、後期高齢者医療に係る次の権限を委任します。 年 月 日 □被保険者証等の再交付(□申請 …
別記第26号様式(第21条、第22条、第24条関係) 後 期 高 齢 者 医 療 療 養 費 支 給 申 請 書 受付日 …
別記第26号様式(第21条、第22条、 後 期 高 齢 者 医 療 療 養 費 支 給 申 請 書 受付日 年 …
同 上 同 上 後期高齢者医療制度 送付先変更届兼申立書 YY年 MM月 DD日 東京都後期高齢者医療広域連合長 殿 …
後期高齢者医療制度 送付先変更届兼申立書 Y年 M月 D日 東京都後期高齢者医療広域連合長 殿 武蔵野市長 殿 後期高齢者医療に関する…
後期高齢者医療制度 送付先変更届兼申立書 年 月 日 東京都後期高齢者医療広域連合長 殿 武蔵野市長 殿 後期高齢者…