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特定施設/除害施設の取り扱いについて 最終更新日時：2021年12月15日 武蔵野市役所 環境部下水道課施設管理係 ◇目次 ① 特定施設/除害施設の概…

公 共 下 水 道 使 用 開 始 届 年 月 日 武蔵野市長 殿 届出…

承 継 届 出 書 …

氏 名 変 更 等 届 出 書 …

設 置 特定施設 使 用 届出書 の構造等変更 …

特定施設使用廃止届出書 …

公共下水道使用開始（変更）届 年 月 日 武蔵野市長 殿 届出者 住所 電話（ ） …

各様式の記入例・注意事項 ◆共通 （1）公共下水道使用開始（変更）届 p1 （2）公共下水道使用開始届 p3 （3）水質管理責任者選任（変更）等届出書 …

武蔵野市長　殿 　私は、下記注意事項を承諾し、国民健康保険税を年金天引にて支払うことを希望します。 【届出者記入欄】 世帯主氏名 整理番号 住所 〒…

武蔵野市長　殿 　私は、国民健康保険税を口座振替による納付に変更したいので、届出いたします。 　納期限内に納付できなかった場合、年金天引に再度切替をされても…

第２号様式（第６条関係） 武蔵野市男女平等推進団体登録継続（抹消）届 …

年 月 日 武蔵野市長 殿 （依頼者）住所 氏名 武蔵野市ハクビシン・アライグ…

令和６年５月１日以降適用 雨水利活用条例施行後（平成24年10月１日以降）に建てられた住宅に設置する場合の助成単価 （大規模の修繕及び模様替えを含む） １…

第１号様式（第５条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 住所 申請者 氏名 電話番号…

申請の流れ（概要） 雨水浸透施設の設置計画が決まったら ・第 1号様式「武蔵野市雨水浸透施設助成金交付申請書」 【注意】 ・施工業者…

令和６年５月１日以降適用 雨水利活用条例施行前（平成24年９月30日まで）に建てられた住宅に設置する場合の助成単価 １　浸透ます 形式 単位貯留浸透量 …

令和 年 月 日 武蔵野市長 殿 〒 住 所 …

第１号様式（第４条関係） 　　　　　　　年　　月　　日 　武蔵野市長　　殿 申請者 住所 氏名 利用者との続柄 連絡先（電話番号） （　　） 　…

区 分 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 被保険者氏名 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 生 年 月 日 明 ・ …

区 分 被保険者氏名 生 年 月 日 明 ・ 大 ・ 昭 年 月 日 事業所番号 電話 （ …

　　 武蔵野市長　殿 所 在 地 会 社 名 代 表 者 名 　　昭　和 　　平　成 　　令　和 事業者証再発行届出書 令和　　…

提 出 は 郵 送 で お 願 い し ま す 令和６年度　市民税・都民税申告の手引き 兼　国民健康保険税申告の手引き 　令和６年１月１日に武蔵野市にお住…

令和 年分　セルフメディケーション税制の明細書 　　　※この控除を受ける方は、通常の医療費控除は受けられません。 住　所 　氏　名 ※取組に要した費用（人…

令和 年分　医療費控除の明細書【内訳書】 ※この控除を受ける方は、セルフメディケーション税制は受けられません 住　所 　氏　名 １　医療費通知に記載された…

第１号様式（第３条関係） 武蔵野市男女平等推進団体登録申請書 …

武蔵野市男女平等推進団体活動への支援制度 １ 武蔵野市男女平等推進団体活動補助金 (1) 対象活動 男女平等社会の推進に寄与するテーマでの活動…

令和６年度 武蔵野市男女平等推進団体に登録をお考えのみなさまへ １ 男女平等推進団体について 武蔵野市では、武蔵野市立男女平等推進センターにお…

男女平等推進団体活動報告及び計画 【団体名 】 (1) 男女平等推進団体 令和５年度活動報告 …

1/2 ○武蔵野市男女平等推進団体登録要綱 平成９年５月９日要綱第21号 改正 平成15年４月１日 平成26年４月１日要綱第17号 平…

男女平等推進団体役員・会員名簿 団体名 役職 氏 名 住 所 記入例 会長 むさしの 太郎 武蔵野市緑町（※番地等は記…

〇〇××△△ 規約（会則） 例 （名称・事務所） 第１条 本団体の名称は、「〇〇××△△」という。 第２条 本団体の住所は、…

第１号様式（第６条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 申請者 住 …

第１号様式（第３条関係） （表） 年 月 日 所 武蔵野市長 …

第８号様式（第６条関係） （表） 年　　　　　月　　　　　日　　 　武蔵野市長　殿 指定（登録）番号 第 号 指定工事事業者名　（商号） 代表者氏名 …

第７号様式（第６条関係） 年　　　月　　　日 　武蔵野市長 殿 住　所 申請者 氏　名 電話番号 （　　　　　） 　【理　由】 武蔵野市指定排水設…

（表） 第６号様式（第４条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 申請者 住所 氏名 電話番号 （法人にあ…

第３号様式（第３条関係） 年 月 日 専任責任技術者名簿 武蔵野市長 殿 指定（登録）番号 …

第２号様式（第３条関係） 誓 約 書 武蔵野市長 殿 私は、次に掲げる事項のいずれにも該当していないことを誓約し…

第１号様式（第３条関係） （表） 年 月 日 所 武蔵野市長 …

第４号様式（第３条関係） 事業所の平面図及び付近見取図 平面図 面積 ㎡ …

　　　　　　年　　月　　日 　武蔵野市長　殿 届出者 住所 この届出内容に係る連絡先 （施主） 氏名 住所 氏名 電話番号 設置場所 武蔵野市 丁…

　　　　　　年　　月　　日 　武蔵野市長　殿 届出者 住所 この届出内容に係る連絡先 （施主） 氏名 住所 氏名 電話番号 設置場所 武蔵野市 丁…

　　　　　　年　　月　　日 　武蔵野市長　殿 届出者 住所 この届出内容に係る連絡先 （施主） 氏名 住所 氏名 電話番号 設置場所 武蔵野市 丁…

　　　　　　年　　月　　日 　武蔵野市長　殿 届出者 住所 この届出内容に係る連絡先 （施主） 氏名 住所 氏名 電話番号 設置場所 武蔵野市 丁…

　　　　　　年　　月　　日 　武蔵野市長　殿 届出者 住所 この届出内容に係る連絡先 （施主） 氏名 住所 氏名 電話番号 設置場所 武蔵野市 丁…

単位換算について 【例：３00 ㎥／ha ＝ 0.0３㎥／㎡ ＝ ３0 ㎜/hr（１時間に３0 ㎜の対策量に相当） 条件：敷地面積 …

承認工事及び承認維持事務要綱の一部を改正する要綱 承認工事及び承認維持事務要綱（平成９年４月１日施行）の一部を次のよ うに改正する。 次…

第２号様式（第８条関係） 第 号 年 月 日 様 武蔵野市長 承認…

第３号様式（第12条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 住 所 会 社 名 …

第１号様式（第３条関係） …

第３号様式（第８条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 住 所 氏 名 …

第１号様式（第５条関係） 年 月 日 …

第２号様式（第５条関係） 年 月 日 様 武蔵野市長 公共ます新設等工事承認決定通知書 年 月 日付…

公共ます設置事務要綱の一部を改正する要綱 公共ます設置事務要綱（平成９年４月１日施行）の一部を次のように改正 する。 次の表中、改正前の…

（注）本様式は委任状の例示です。申請者と受任者の間で委任事項の範囲について決定し、本 様式を参考にして委任状を作成し、承認工事申請書に添付してください。 …

第11号様式（第８条関係） 注　自主検査の終了後、検査項目の点検欄に、○を付けること。 点検欄 武蔵野市長 殿 １　水洗便所取付け １　破損状況確認 ２…

第２号様式（第４条関係） 排 水 設 備 新 設 等…

第10号様式（第８条、第15条関係） 武蔵野市長 殿 届出者 住所 氏名 電話番号 第 号 排水設備工事 責任技術者氏名 登録番号 第 号 住…

第４号様式（第５条関係） 　武蔵野市長　殿 　住　　所 　氏　　名 　電話番号 　 排水設備の設置期間の延長をしたいので、武蔵野市下水道条例施行規則第…

第11号様式（第８条関係） 　　マーカーの所は必須項目です。 注　自主検査の終了後、検査項目の点検欄に、○を付けること。 点検欄 武蔵野市長 殿 １　水洗…

第10号様式（第８条、第15条関係） 　　マーカーの所は必須項目です。 　　　申請日を記入します→ 武蔵野市長 殿 届出者 住所 　武蔵野市緑町２－２－２…

第１号様式（第４条関係） 排 水 設 備 新 設 等 計 画 届 出 書 受付番号 第 号 　　　申請日を記入します→ 武蔵野市長 殿 届出者 住所 　…

- 1 - 武蔵野市公共下水道の施設に関する技術基準 …

1/77 武蔵野市排水設備要綱 （令和４年４月１日要綱第196号） 解説版 …

第17号様式（第15条関係） 年　　　　　月　　　　　日 殿 住　所 届出者 氏　名 電話番号 下水道使用者の変更について、武蔵野市下水道条例第１…

第16号様式（第15条関係） 年　　　　　月　　　　　日 殿 住　所 氏　名 電話番号 （　　　　　） 所　　在　　地 会　　社　　名 代　表　…

第 20号様式（第 19条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 申告者 住所 …

第 18号様式の２（第 18条の２関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 申請者 住所 …

第 18号様式の４（第 18条の２関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 申請者 住所 …

第21号様式（第19条関係） 年　　　　　月　　　　　日 　武蔵野市長 殿 氏　名 電話番号 （　　　　　） 今　回　指　針 （　A　） 検針日 …

第 19号様式（第 19条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 申告者 住所 …

第 19号様式の２（第 19条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 申告者 住所 …

第１５号様式　（第１５条関係） 年　　　　　月　　　　　日 殿 住　所 届出者 氏　名 電　話 （　　　　　） 井戸使用の廃止（休止）について、武…

武蔵野市水道部 債権者登録事項変更届出書 年 月 日 武蔵野市長 殿 住 所（郵便番号…

武蔵野市水道部 債権者登録申請書（兼口座振込登録申請書） 年 月 日 １ 債権者情報 郵便番号 所在地（住所…

（参考）変更届への標準添付書類一覧 項目 変更届への標準添付書類 留意事項 介護予防訪 問介護相当 サービ 緩和した基 準による訪 問型サービ …

加算の種類 添付書類 ①LIFEへの登録 なし ②職員の欠員による減算の状況 勤務形態一覧表 ③高齢者虐待防止措置実施の有無 なし ④業務継続計画策定の…

加算の種類 添付書類 ①LIFEへの登録 なし ②高齢者虐待防止措置実施の有無 なし ③同一建物減算 訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計…

（別添） 付表第三号（二） 通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項　添付書類・チェックリスト 必要書類の添付漏れがないか確認（☑を記載）し、付表と合わせ…

（別添） 付表第三号（一） 訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項　添付書類・チェックリスト 必要書類の添付漏れがないか確認（☑を記載）し、付表と合わせ…

第四十二号の十七様式（第八条の二関係）（Ａ４） 特定工程工事終了通知書 （第一面） 特定工程に係る工事を終えましたので、建…

建築主・建築士・工事施工者の皆様へ 令和４年４月１日より 建築工事届・ 建築物除却届 になります 様式の変更に伴い、項目の順序や記載の方法などが変わり…

東京都内で確認申請をされるみなさまへ 建築計画概要書 記載にあたって 建築計画概要書は周辺住民等の閲覧…

2 4 武 都 建 第 3 2 号 平成 24 年 7 月 31 日 都市計画法第 53 条第１項の許可申請書に添付する図書について …

　 　 別表番号 事務の内容 手数料名 手数料 金額 48 法第７条の６第１項第1号又は第２号 （法第８７条の２又は第８８条第１項若しくは 第２項　準…

（単位　円） 中間検査なし 中間検査あり ３０㎡　以　内 5,600 9,900 11,000 9,900 　　　　３０㎡　超　　　　　１００㎡以内 9,…

同意書及び宣誓書 私は、選挙人 の代理記載人となることに同意 します。 また、私は、選挙権を有する者であることを誓い…

代理記載人となるべき者の届出書 代理記載人となるべき者 住 所 氏 名 …

公職選挙法第 49 条第 3 項に規定する選挙人に 該当する旨の記載に係る申請書 公職選挙法施行令第 59 条の 3 の 2 の規定によって郵便等…

郵便等投票証明書交付申請書 公職選挙法施行令第 59 条の 3 及び第 59 条の 3 の 2 の規定によって、郵便 等投票証明書の交付を受け、併せ…

郵便等投票証明書交付申請書 公職選挙法施行令第 59 条の 3 の規定によって郵便等投票証明書の交付を受 けたいので、必要書類を添え申請します。 …

*請求日、あて先の選挙管理委員会名及び下記太枠欄の中をお書きください。 ※家族など複数の選挙人がいる場合は、コピー等をして各人がそれぞれ用紙に記入の上、請求…

第１号様式（第２条関係） （実施機関名） 殿 請求者 郵便番号 住　　所 氏　　名 電話番号 連絡先 氏　　名 電話番号 １ ２ □ □…

請求書の債権者印の省略について（お知らせ） 令和５年４月 1日より、請求書の債権者印の押印が省略可能になります。 なお、省略の場合は、発行責任者及び担当…

1.郵便番号 2. 電話番号 ０ ２ ２ ５ １ ５ １ １ - - ０ ２ ２ ５ １ ９ ２ ７ 3.所在地（住所） ※都道府県名から漢字でご記入くだ…

1.郵便番号 2 ．電話番号 - F A X 3.所在地（住所） ※都道府県名から漢字でご記入ください。 4.商号または名称 ﾌﾘｶﾞﾅ 5.債権…

危険と思われるブロック塀等の改善に対する補助金制度があります。 ◎補助金申請する場合は、工事を開始する10日以上前に防災課へ連絡してください。 いざという時…

　武 蔵 野 市 長　　殿 　武蔵野市道路占用規則第１４条の規定により、下記のとおり占用の廃止を届け出ます。 　〒 法人名 又　は 屋　号 …