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在宅障害児（者）申出書 年 月 日 武蔵野市長 殿 申請者 住所 氏名 保育施設在園児童の世帯に在宅障害児（者）がいま…

令和 年 月 日 武蔵野市長 殿 〒 住 所 …

係 主任 主査 係長 課長補佐 課長 年 月 日 誓 約 書 …

道路自費施工工事完了届 年 月 日 武 蔵 野 市 長 殿 下記のとおり 道路自費施工工事が完了したので届け出ます。 〒 …

道路自費施工工事承認申請書 年 月 日 武 蔵 野 市 長 殿 下記のとおり 道路自費施工工事承認を申請します。 〒 …

年 月 日 武 蔵 野 市 長 殿 〒 住 所 …

第６号様式（第５条関係） 係 主任 主査 係長 課長補佐 課長 特 定 公 共 物 占 用 料…

係 主任 主査 係長 課長補佐 課長 年 月 日 道路占用料 減額 免除申請書…

第１号様式（第２条、第４条関係） 係 主任 主査 係長 課長補佐 課長 公印管理者 公印 …

第１号様式（第２条関係） 別添１ 許可申請 道 路 占 用 …

武蔵野市 電子申請利用に係るプライバシーポリシー （個人情報保護方針） デジタル庁が運営する「マイナポータル」、株式会社トラストバンクが提供する…

武蔵野市 電子申請利用規約（利用者向け） １ 目的 本規約は、武蔵野市（以下「本市」という。）の申請・届出等の手続きをオンラインで行 うために…

キ リ ト リ ○キリトリ線で切ってご提出ください。 ○記載例については、別添「令和６年度 給与支払報告書（総括表）の記載上の注意」 をご…

注１ 本人の番号確認書類 注２ 本人の身元確認書類 （お問い合わせ先） 武蔵野市財務部市民税課市民税係 ☎ ０４２２－６０－１８２３ ※健康保険証…

内 円 円 円 内 円 円 人 内 人 人 人 内 人 人 人 内 円 円 円 円 （摘　要）【摘要欄の記載例】 　　 　　　　（前職分）武蔵野市中町…

Ａ　令和６年度　給与支払報告書（総括表）の記載上の注意 令和５年度(令和４年分)給与支払報告書(総括表) １月31日(火)までに提出してください。 指　定　…

指 定 番 号 符　号 合　計 人 ≪記入上の注意≫ 　 　 普D 普E 人事業専従者（個人事業主のみ対象） 普F 人 普通徴収切替理由書（兼…

武蔵野市長　殿 　私は、下記注意事項を承諾し、国民健康保険税を年金天引にて支払うことを希望します。 【届出者記入欄】 世帯主氏名 整理番号 住所 〒…

武蔵野市長　殿 　私は、国民健康保険税を口座振替による納付に変更したいので、届出いたします。 　納期限内に納付できなかった場合、年金天引に再度切替をされても…

道 路 掘 削 承 認 申 請 書 申請番号 号 ← 申 請 者 記 …

■提出方法　電子メールおよび郵送では受付ておりません。窓口にてご提出ください。 ■提出窓口　武蔵野市水道部工務課　武蔵野市吉祥寺北町4-11-46　水道部庁舎…

区分 9 9 9 9 9 9 9 児童手当乳・子・高 9 9 乳・ 子・高 児童手当 乳・子・高 児童手当 乳・子・高 名称： 電話 （ ） …

注　太枠内にご記入ください。 （ ） 区分 児童手当 乳・子・高 児童手当 乳・子・高 児童手当 乳・子・高 名称： 電話 （ ） 変更前：…

令和 年 月 日 固定資産評価証明書等郵送申請書 武蔵野市長 殿 平成・令和 年度固定資産 …

武蔵野市長殿 （　　 　　） 　 　　－ （提出先）： 所属　　　　　　　　担当者　　　　　　　　　　電話番号 法人番号(…

武蔵野市緑町２丁目２番28号 武蔵野市役所 氏名 1 8 0 - 8 7 9 0 子ども子育て支援課 手当医療係 行 <子どもの医療助成費支給申請書…

武蔵野市長 殿 看護・介護状況申告書 保護者が看護・介護にあたっている状況について、下記のとおり申告します。 保護者氏名 記 入 日 令和 年…

証明日 令和 年 月 日 武蔵野市長 殿 大学（研究機関）名 責任者名 …

武蔵野市緑町２丁目２番28号 武蔵野市役所 氏名 1 8 0 - 8 7 7 7 子ども子育て支援課 手当医療係 行 <マル親医療助成費支給申請書類…

第60号様式 備考 以下の書類を添付してください。 １ 工事明細書の写し（建築士、…

第61号様式 備考 以下の書類を添付してください。 １ 熱損失防止（省エネ）改修工事が行われた旨を証明する書類（建築士、登録住宅性能評 価機関等によ…

第 59号様式 年 月 日 武蔵野市長 殿 …

【処理欄】 受付 発行 確認 窓口渡 郵送 ／ 確認書類 身 元 確 認 本人 ・ 代理人 ① …

【処理欄】 受付 発行 確認 窓口渡 郵送 ／ 確認書類 身 元 確 認 本人 ・ 代理人 ① …

　　車道舗装 排水性４０型 （仕上げ厚40㎝） 仮復旧 本復旧 仮復旧 本復旧 50 50 50 50 50 50 150 150 150 15…

委 任 状 私は下記の者を代理人と定め、後期高齢者医療に係る次の権限を委任します。 年 月 日 □被保険者証等の再交付（□申請 …

別記第26号様式(第21条、第22条、 後 期 高 齢 者 医 療 療 養 費 支 給 申 請 書 受付日 年 …

※ 市区町村名 ※ 受付年月日 ・ 児童 離婚した年月日など 年 月 日 養育費として受け取った額（令和＿＿＿年分） ・ 児童 離婚した年月日など …

様式第五号の二（第三条の二関係） ※※第 号 ※町 村 年 月 日 提 出 …

　　　武蔵野市長　殿 氏名 　　　 住所 電話 　　　（　　　　） ※ 申立人は児童扶養手当等の申請者になります。 ※ 申立人及び生計を別にしている対…

様式第五号の三（第三条の三関係） ※※第 号 ※経 由 町 村 名 ※市 区 町 村 受付年月日 …

様式第十号（第十二条の四関係） ※※ 第 号 ※ 経 由 市 町 村 名 ※ 市 区 町 村 受付年月日 年 …

武蔵野市長　殿 令和　　年 　月 日 年 月分以降 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 合計 か月分 （　　　　　　　　　　 　円 ） …

控除対象扶養親族に関する申立書 私（受給資格者）は、以下の時点において、16 歳以上 19 歳未満の児童を所得税法上扶養していました。その児童につ…

令和　　　年　　　月　　　日 武 蔵 野 市 長　殿 下記の者は、下記条例及び施行規則に基づく申請時、受給資格変更時及び毎年の更新時の事務手続を処 理する…

区 分 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 被保険者氏名 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 生 年 月 日 明 ・ …

区 分 被保険者氏名 生 年 月 日 明 ・ 大 ・ 昭 年 月 日 事業所番号 電話 （ …

☑ 区 分 □ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 被保険者氏名 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 生 年 月 日 …

□ 区 分 □ 被保険者氏名 生 年 月 日 明 ・ 大 ・ 昭 年 月 日 事業所番号 電話 …

区 分 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 被保険者氏名 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 生 年 月 日 明 ・ …

区 分 被保険者氏名 生 年 月 日 明 ・ 大 ・ 昭 年 月 日 事業所番号 電話 （ …

　　　 　　 円 円 Ⓐ 理由入力日 総点日 ※新しい勤務先へ月割額をお伝えください。 を 法人 番号 受給者番号 現年度 新年度 両年度…

注１　事業を実施するために活用する収入を、収入の項目別に記入してください。 ２　事業を実施するために必要な費用を全て、支出の項目別に記入してください。 合計…

第１号様式（第６条関係） 武蔵野市長　殿 記 年 月 日 添付書類 １事業企画書 ２事業収支予算書 ３その他市長が必要と認めるもの 代表者の氏名…

団体様へ 市広報の原稿の書き方について、以下の要領で原稿フォーマットをお書きくださ い。 １．提出日、掲載希望号、前回掲載、「６のFMむさしの」については…

市報むさしの　原稿フォーマット（通常記事用） 提出日： 月 日 １記事につき、１枚記入してください。 １．掲載希望号　　＊必ず２号分記載してください　（ピン…

第１号様式（第６条関係） 武蔵野市長　殿 記 年 月 日 添付書類 １事業企画書 ２事業収支予算書 ３その他市長が必要と認めるもの 申請金額（円…

＜記入例＞ スケジュール ※企画、準備、運営成果の確認などの項目に分けて記入してください。（例：　9月： 講師交渉、10月：広報開始　11月～12月：実施…

注１　事業を実施するために活用する収入を、収入の項目別に記入してください。 ２　事業を実施するために必要な費用を全て、支出の項目別に記入してください。 団体…

※何を目的として実施するのか、男女平等推進の視点はどこにあるのか等、事業を企画 するに至った動機と合わせて具体的に記入してください。 事業企画書 基本目標…

令和４年８月 1 武蔵野市男女平等推進団体活動補助金の手引き １ 武蔵野市男女平等推進団体活動補助金の概要 市内の男女平等推進団体が…

【記入例２】支出金額の合計が５万円を下回り、補助金額に変更が生じた場合。 別途、変更等申請書もご提出ください。 注１　事業を実施するために活用した収入を、収…

【記入例１】支出金額の合計に変更は生じたが、補助金額に変更はない 注１　事業を実施するために活用した収入を、収入の項目別に記入してください。 ２　事業を実施…

注１　事業を実施するために活用した収入を、収入の項目別に記入してください。 ２　事業を実施するために必要とした費用を全て、支出の項目別に記入してください。 …

伝票番号 - 号 　請求書 請求金額 　件名　武蔵野市男女平等推進団体活動補助金 内訳 源泉徴収　￥ 別紙のとおり 　　　　　　　　　　　…

伝票番号 - 号 　請求書 請求金額 　件名　武蔵野市男女平等推進団体活動補助金 内訳 源泉徴収　￥ 別紙のとおり 　　　　　　　　　　　…

第５号様式（第10条関係） 　 記入例 武蔵野市男女平等推進団体活動補助金活動実績報告書 団体名 代表者の氏名 活動名称 添付書類 　１　事業収…

別添４ 第５号様式（第10条関係） 　 活動名称 　活動の公開性は十分に確保できたか、どのような広報活動を行ったか記入し てください。 武蔵野市男女…

振 込 依 頼 書 令和 年 月 日 武蔵野市会計管理者 殿 代表者住所 団体名 代表者氏名 ○印 …

第１号様式（第４条関係） 武蔵野市 フリガナ 年 月 日 年 月 日 被用者保険資格喪失後３か月以内に 健康保険・船員保険・共済組合等から埋葬料等の支…

第１号様式（第４条関係） 1 2 3 4 5 6 7 8 武蔵野市 緑町 □－□－□ フリガナ シ ヤ ク ム サ シ 市 役　　武 蔵 □ 年 △ …

令和　３年　９月　６日 武蔵野市長　殿 　子どもの医療費助成制度の申請にあたって、私が下記の子どもを監護し、かつ生計を同じくして ます。 氏名 住所 …

令和　　年　　月　　日 武蔵野市長　殿 　子どもの医療費助成制度の申請にあたって、私が下記の子どもを監護し、かつ生計を同じくしていること を申し立てます。…

武蔵野市長　殿 　○○県△△市□□町１丁目２番８号 （1）仕事の都合上、単身赴任をしているため （2）児童の進学、通学のため （3）その他（ ） 受付…

武蔵野市長　殿 （1）仕事の都合上、単身赴任をしているため （2）児童の進学、通学のため （3）その他（ ） 受付印 【申立人】（児童手当・特例給付の…

1/2 ○武蔵野市男女平等推進団体登録要綱 平成９年５月９日要綱第21号 改正 平成15年４月１日 平成26年４月１日要綱第17号 平…

男女平等推進団体役員・会員名簿 団体名 役職 氏 名 住 所 記入例 会長 むさしの 太郎 武蔵野市緑町（※番地等は記…

所在地及び名称 所在地及び名称 所在地及び名称 詳しくはeLTAXホームページにてご確認ください。 ★地方税共通納税システム（eLTAX）を利用して電子納税…

請求書の債権者印の省略について（お知らせ） 令和５年４月 1日より、請求書の債権者印の押印が省略可能になります。 なお、省略の場合は、発行責任者及び担当…

令和　5　年　８　月　５　日 武 蔵 野 市 長　殿 下記の者は、武蔵野市子どもの医療費の助成に関する条例及び施行規則に基づく申請時、受給資格変更時 及び…

令和　　　年　　　月　　　日 武 蔵 野 市 長　殿 下記の者は、武蔵野市子どもの医療費の助成に関する条例及び施行規則に基づく申請時、受給資格変更時 及び…

申請書 道路 ページ番号1003847　 印刷　大きな文字で印刷 令和5年10月1日から一部の申請書類の様式が改正しました。 …

【書き方見本】 子どもの医療証交付申請書　児童手当・特例給付認定（額改定）請求書 ① ② 　子どもの医療費助成　医療証交付申請書 ③ ④ 1 2 3…

様式第１１（第35条関係） 届 出 書 　　　　　武蔵野市長　殿 届 出 者 廃止 休止 の届出をします。 再開 水道法第２５条の７の規定…

様式第１0（第34条関係） 　　 武蔵野市長　殿 届 出 者 住 所 変 更 に 係 る 事 項 代 表 者 の 氏 名 フ リ ガ ナ 変…

様式第２（第18条及び第34条関係） 申 請 者 氏名又は名称 住　　 所 代表者氏名 　　　　　武蔵野市長　　　殿 令和　　　　年　　　　…

第９号様式（第10条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 住 …

第１号様式（第３条関係） 申請者 住所 氏名 　　　　　　　（　　　　歳） 電話番号　　　　（　　　　　） 要介護度 　　　　　　　年　　月　　日から…

別記第26号様式(第21条、第22条、第24条関係) 後 期 高 齢 者 医 療 療 養 費 支 給 申 請 書 受付日 …

第１号様式（第３条関係） （表） 年 月 日 所 武蔵野市長 …

第８号様式（第６条関係） （表） 年　　　　　月　　　　　日　　 　武蔵野市長　殿 指定（登録）番号 第 号 指定工事事業者名　（商号） 代表者氏名 …

第７号様式（第６条関係） 年　　　月　　　日 　武蔵野市長 殿 住　所 申請者 氏　名 電話番号 （　　　　　） 　【理　由】 武蔵野市指定排水設…

（表） 第６号様式（第４条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 申請者 住所 氏名 電話番号 （法人にあ…

第３号様式（第３条関係） 年 月 日 専任責任技術者名簿 武蔵野市長 殿 指定（登録）番号 …

第２号様式（第３条関係） 誓 約 書 武蔵野市長 殿 私は、次に掲げる事項のいずれにも該当していないことを誓約し…

第１号様式（第３条関係） （表） 年 月 日 所 武蔵野市長 …

第３号様式（第12条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 住 所 会 社 名 …