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第１号様式の２（第３条関係） 申請日 令和 年 月 日 施設等利用給付認定申請書（法第30条の４第２号・第３号用） 武蔵野市長 殿 次…

3　勤続年数（退職所得控除額）の計算誤り 市民税 都民税 計 預金種類 口座番号 提出先：〒180-8777　武蔵野市緑町2丁目2番28号　武蔵野市役…

　　　　　　年　　月　　日 　武蔵野市長　殿 届出者 住所 この届出内容に係る連絡先 （施主） 氏名 住所 氏名 電話番号 設置場所 武蔵野市 丁…

　　　　　　年　　月　　日 　武蔵野市長　殿 届出者 住所 この届出内容に係る連絡先 （施主） 氏名 住所 氏名 電話番号 設置場所 武蔵野市 丁…

　　　　　　年　　月　　日 　武蔵野市長　殿 届出者 住所 この届出内容に係る連絡先 （施主） 氏名 住所 氏名 電話番号 設置場所 武蔵野市 丁…

　　　　　　年　　月　　日 　武蔵野市長　殿 届出者 住所 この届出内容に係る連絡先 （施主） 氏名 住所 氏名 電話番号 設置場所 武蔵野市 丁…

　　　　　　年　　月　　日 　武蔵野市長　殿 届出者 住所 この届出内容に係る連絡先 （施主） 氏名 住所 氏名 電話番号 設置場所 武蔵野市 丁…

第11号様式（第８条関係） 　　マーカーの所は必須項目です。 注　自主検査の終了後、検査項目の点検欄に、○を付けること。 点検欄 武蔵野市長 殿 １　水洗…

第１号様式（第４条関係） 排 水 設 備 新 設 等 計 画 届 出 書 受付番号 第 号 　　　申請日を記入します→ 武蔵野市長 殿 届出者 住所 　…

1/77 武蔵野市排水設備要綱 （令和４年４月１日要綱第196号） 解説版 …

様式第１（第18条関係） 　 　　　武蔵野市長　　殿 申 請 者　 氏名又は名称 住　　 　所 代表者　氏名 Ｔ　 Ｅ　 Ｌ 　水道法第１６…

令 和 ６ 年 度 固定資産税(償却資産) 申告の手引き 固定資産税は、土地や家屋のほかに償却資産（事業…

提 出 は 郵 送 で お 願 い し ま す 令和６年度　市民税・都民税申告の手引き 兼　国民健康保険税申告の手引き 　令和６年１月１日に武蔵野市にお住…

危険と思われるブロック塀等の改善に対する補助金制度があります。 ◎補助金申請する場合は、工事を開始する10日以上前に防災課へ連絡してください。 いざという時…

令和５年 12 月版 武蔵野市 健康福祉部 高齢者支援課 介護保険係 目 次 １ 住宅改修費の支給申請について …

様式第四号（第二条関係） ※ 経 由 町 村 名 ※ 市 区 町 村 年 月 日 受付年月日 …

様式第五号（第三条関係） □身元確認 □世帯確認 ◎ 裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。※、※※の欄には記入す…

第１号様式（第３条関係） 武蔵野市男女平等推進団体登録申請書 …

第２号様式（第４条関係） 排 水 設 備 新 設 等…

第10号様式（第８条、第15条関係） 武蔵野市長 殿 届出者 住所 氏名 電話番号 第 号 排水設備工事 責任技術者氏名 登録番号 第 号 住…

第10号様式（第８条、第15条関係） 　　マーカーの所は必須項目です。 　　　申請日を記入します→ 武蔵野市長 殿 届出者 住所 　武蔵野市緑町２－２－２…

下水排除基準 ①ダイオキシン類以外 50ｍ3/日以上 50ｍ3/日以上 50ｍ3/日未満 0.03㎎/L以下 0.03㎎/L以下 0.03㎎/L以下 1…

Form A 診 療 内 容 明 細 書 Attending Physician's Statement Name Last First名前…

Ｒ６．３～ 国民健康保険被保険者の皆様へ 海外療養費制度について 国民健康保険の被保険者が海外渡航中に病気やけがでやむをえず治療を受けた場合、その医…

武蔵野市子どもの医療費の助成に関する条例施行規則：第５号様式（第12条関係） 武蔵野市ひとり親家庭等の医療費の助成に関する条例施行規則：第９号様式（第20条関…

第２号様式（第６条関係） 武蔵野市男女平等推進団体登録継続（抹消）届 …

武蔵野市男女平等推進団体活動への支援制度 １ 武蔵野市男女平等推進団体活動補助金 (1) 対象活動 男女平等社会の推進に寄与するテーマでの活動…

令和６年度 武蔵野市男女平等推進団体に登録をお考えのみなさまへ １ 男女平等推進団体について 武蔵野市では、武蔵野市立男女平等推進センターにお…

男女平等推進団体活動報告及び計画 【団体名 】 (1) 男女平等推進団体 令和５年度活動報告 …

（参考）変更届への標準添付書類一覧 項目 変更届への標準添付書類 留意事項 介護予防訪 問介護相当 サービ 緩和した基 準による訪 問型サービ …

加算の種類 添付書類 ①LIFEへの登録 なし ②職員の欠員による減算の状況 勤務形態一覧表 ③高齢者虐待防止措置実施の有無 なし ④業務継続計画策定の…

加算の種類 添付書類 ①LIFEへの登録 なし ②高齢者虐待防止措置実施の有無 なし ③同一建物減算 訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計…

（別添） 付表第三号（二） 通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項　添付書類・チェックリスト 必要書類の添付漏れがないか確認（☑を記載）し、付表と合わせ…

（別添） 付表第三号（一） 訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項　添付書類・チェックリスト 必要書類の添付漏れがないか確認（☑を記載）し、付表と合わせ…

武蔵野市長殿 ◎太線の中だけ記入してください 世帯主の被扶養者になれない理由 一部 □雇用保険受給 □世帯主の扶養申請中 全部 □世帯主が後期高齢者医…

武蔵野市子どもの医療費の助成に関する条例施行規則：第５号様式（第12条関係） 武蔵野市ひとり親家庭等の医療費の助成に関する条例施行規則：第９号様式（第20条関…

郵便等投票証明書交付申請書 ページ番号1003887　 更新日 2019年12月5日 印刷　大きな文字で印刷 本人が申請書…

投票用紙等請求書兼宣誓書 ページ番号1003886　 更新日 2019年12月5日 印刷　大きな文字で印刷 ファクスでは受…

開示請求書 ページ番号1003881　 更新日 2019年8月29日 印刷　大きな文字で印刷 用途行政文書の開示を請求…

第44号様式「事業所税の申告書」 ページ番号1003747　 更新日 2019年8月5日 印刷　大きな文字で印刷 用途…

法人市民税　所在証明　郵送申請書 ページ番号1003720　 更新日 2019年5月1日 印刷　大きな文字で印刷 用途…

軽自動車税 車検用納税証明 郵送申請書 ページ番号1003715　 更新日 2020年3月24日 印刷　大きな文字で印刷 …

委任状(市税に関する証明書) ページ番号1003587　 更新日 2020年3月24日 印刷　大きな文字で印刷 代理人が証…

郵送用転出届 ページ番号1003579　 更新日 2020年4月17日 印刷　大きな文字で印刷 武蔵野市では個人情報の保護…

住民基本台帳の一部の写しの閲覧誓約書 ページ番号1003575　 更新日 2017年4月1日 印刷　大きな文字で印刷 住民…

住民基本台帳の一部の写しの閲覧申出書 ページ番号1003573　 更新日 2017年4月1日 印刷　大きな文字で印刷 住民…

委任状（印鑑登録） ページ番号1003569　 更新日 2019年5月31日 印刷　大きな文字で印刷 用途印鑑登録の申…

印鑑登録証明書交付申請書 ページ番号1003567　 更新日 2019年5月1日 印刷　大きな文字で印刷 印鑑登録証を添え…

印鑑登録関係申請書・印鑑登録廃止関係申請書 ページ番号1003565　 更新日 2020年3月25日 印刷　大きな文字で印刷 …

戸籍届書に関する証明書の請求書 ページ番号1003557　 更新日 2019年5月1日 印刷　大きな文字で印刷 武蔵野市で…

委任状（参考書式） ページ番号1005488　 更新日 2016年7月29日 印刷　大きな文字で印刷 代理者が申請される場…

出産育児一時金支給申請書 ページ番号1003782　 更新日 2020年4月17日 印刷　大きな文字で印刷 用途出産育…

介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票 ページ番号1003802　 更新日 2019年5月15日 印刷　大きな文字で印刷 …

道路占用料分納申請書 ページ番号1003862　 更新日 2017年11月22日 印刷　大きな文字で印刷 「武蔵野市道路占…

道路幅員証明申請書 ページ番号1003860　 更新日 2020年4月3日 印刷　大きな文字で印刷 用途タクシー車庫証…

社会教育関係団体登録変更届 ページ番号1003844　 更新日 2016年7月29日 印刷　大きな文字で印刷 用途団体…

社会教育関係団体紹介資料 ページ番号1003843　 更新日 2019年3月18日 印刷　大きな文字で印刷 用途サーク…

学校施設使用団体登録申請書 ページ番号1003838　 更新日 2020年4月1日 印刷　大きな文字で印刷 政治的活動、宗…

在宅高齢者訪問歯科健診申請書兼依頼書 ページ番号1022842　 更新日 2019年3月6日 印刷　大きな文字で印刷 通院…

寝具乾燥及び消毒サービス利用申請書 ページ番号1003807　 更新日 2019年10月1日 印刷　大きな文字で印刷 高齢…

家具転倒防止金具等取付申請書 ページ番号1003805　 更新日 2016年7月29日 印刷　大きな文字で印刷 タンス・食…

一般廃棄物処理手数料減免申請書 ページ番号1003810　 更新日 2018年12月28日 印刷　大きな文字で印刷 該当者…

診断書 武蔵野市長 殿 証明日 令和 年 月 日 医療機関名 医 師 名 …

市区町村長　殿 令和　　　年　　　月　　　日 住 所 アパート名等 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 　　　　　　　　　　　　㊞ 　　　　　…

市区町村長　殿 令和　　　年　　　月　　　日 　　　　　　　　　　　　㊞ 　　　　　　　　　　　(法人のみ） 年 　　月 日 　　　　　　　　…

表（裏面あり） 医療的ケア指示書 標記の件について、下記のとおり指示いたします。指示期間（ 年 月 日～ 年 月 日） 保育施設…

医療的ケアに関する意見書 児童氏名 性別 □男 □女 生年月日 年 月 日 診断名 主症状 既往歴 現在までの 治療の内…

＊当てはまるところに○及び、（　　　）に漏れのないよう記入してください。 　正常　・　異常あり→　仮死　・　保育器使用（　　　　日間）　 　　　　　　　酸素…

第３号様式（第 15条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 武蔵野市医療的ケア実施終了届 このことについて、保育所での…

第１号様式（第 11条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 武蔵野市医療的ケア実施申請書 このことについて、保育所の入…

第４号様式（第７条関係） 住民基本台帳の一部の写しの閲覧申出書 武蔵野市長 殿 年 月 日 申 出 者 商号 氏…

令 和 年 月 日 武蔵野市都市整備部道路管理課 自費施工工事承認申請 事前確認事項 申請地住所： …

第１号様式（第５条関係） 令和 X 年 X 月 X 日 武蔵野市長 殿 申請（請求）者 住 所 …

申告の理由 廃　車 　　　廃棄 令和　　　　年　　　　月　　　　日 　　　譲渡 　　　転出 　　　盗難・紛失 　　　その他 （ ） 〒 － （…

新　規 変　更 　 　購入 　　　所有者 令和　　　　年　　　　月　　　　日 　 　 譲受け 　　　使用者 　　転入 　　　住所 　 　その他 …

　 　 別表番号 事務の内容 手数料名 手数料 金額 48 法第７条の６第１項第1号又は第２号 （法第８７条の２又は第８８条第１項若しくは 第２項　準…

（単位　円） 中間検査なし 中間検査あり ３０㎡　以　内 5,600 9,900 11,000 9,900 　　　　３０㎡　超　　　　　１００㎡以内 9,…

＊就労証明書 主な確認ポイント＊ 就労証明書に不備があると、受付ができない場合があります。また、提出された書類は返却できない ため、申込前に保護者自…

【保護者の方へ】　就労証明書のみ提出する際は、児童氏名、児童生年月日、在園施設がある場合は施設名がわかるようにご提出ください。 宛 証明日 年 月 日 ―…

■証明書を発行する事業者又は民生・児童委員に関する項目 証明日 ○証明日（証明書発行日）を記載してください。 　※年の欄は西暦で記載してください。 事業…

診断書 武蔵野市長 殿 証明日 令和 年 月 日 医療機関名 医 師 名 …

武蔵野市長 殿 指数の制限に関する同意書 令和 年度認可保育施設利用申込において、下記のとおり同意します。 記 …

介護保険通知書送付先変更届 武蔵野市長 殿 介護保険に関する送付物の送付先について、下記のとおり変更を届出ます。 送付先の変更に伴う不利益が生…

介護保険通知書送付先変更届 武蔵野市長 殿 介護保険に関する送付物の送付先について、下記のとおり変更を届出ます。 送付先の変更に伴う不利益が生…

令和 年 月 日 武蔵野市長 殿 転 入 誓 約 書 フ リ ガ ナ フ リ ガ ナ 児 童 氏…

退所（継続通園）届 令和 年 月 日 武蔵野市長 殿 保護者氏名 住 所 …

産後・育児休業等証明書 令和 年 月 日 武蔵野市長 殿 事 業 所 名 所 在 地 …

【保護者の方へ】　復職証明書のみ提出する際は、児童氏名、児童生年月日、在園施設がある場合は施設名がわかるようにご提出ください。 宛 ※本証明書は、復職日以降に…

第６号様式（第８条、第12条関係） 申請日 令和 年 月 日 教育・保育給付認定変更申請書兼届出書 武蔵野市長 殿 次のとおり、教育・保育…

保育受託証明書（施設記入） 令和 年 月 日 武 蔵 野 市 長 殿 施 設 名 …

令和 5 年 ○ 月 ○ 日 以下の方は必ずご記入ください 就 学 の 方 看 護 ・ 介 護 の 方 …

認可保育施設入所・転所に関する確認票 ＜保護者署名欄＞ 各事項について了承し、保育施設の入所申込を行います。 令和 年 月 日 保…

記入日 令和　　　年　　　月　　　日 ※母子手帳などを参考に、該当箇所に☑または記入をしてください。 □預けていない（自宅保育） 　□母　□父　□祖父母　□…

～ 申込書類の記載例 ～ １）教育・保育給付認定等申請書兼認可保育施設利用申込書（表） 【注意】 ・兄弟姉妹に障害児がいる場合には、身体障…

第１号様式（第３条関係） 申請日 令和 年 月 日 教育・保育給付認定等申請書兼認可保育施設利用申込書（法第 19条第２号・第３号用） …

（※） 申込月の前月から起算して３か月以内に発行されたものに限ります。 保護者の状況 原本必須 コピー 必要部数 備考 - 〇 - 〇 - 〇 - 〇…

令和 年 月 日 教育・保育給付認定・施設等利用給付認定申請取下届 （ 法 第 1 9 条 第 １ 項 第 １ 号 用 ） …

◆◆区〇〇町１－２－３ 第６号様式の２（第８条、第 12条関係） 申請日 令和 〇年 〇月 〇日 施設等利用給付認定変更申請書兼届出書 武蔵野市…

◆◆区〇〇町１－２－３ 第６号様式の２（第８条、第 12条関係） 申請日 令和 〇年 〇月 〇日 施設等利用給付認定変更申請書兼届出書 武蔵野…