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Ｒ６．３～ 国民健康保険被保険者の皆様へ 海外療養費制度について 国民健康保険の被保険者が海外渡航中に病気やけがでやむをえず治療を受けた場合、その医…

武蔵野市子どもの医療費の助成に関する条例施行規則：第５号様式（第12条関係） 武蔵野市ひとり親家庭等の医療費の助成に関する条例施行規則：第９号様式（第20条関…

第２号様式（第６条関係） 武蔵野市男女平等推進団体登録継続（抹消）届 …

武蔵野市男女平等推進団体活動への支援制度 １ 武蔵野市男女平等推進団体活動補助金 (1) 対象活動 男女平等社会の推進に寄与するテーマでの活動…

令和６年度 武蔵野市男女平等推進団体に登録をお考えのみなさまへ １ 男女平等推進団体について 武蔵野市では、武蔵野市立男女平等推進センターにお…

男女平等推進団体活動報告及び計画 【団体名 】 (1) 男女平等推進団体 令和５年度活動報告 …

（参考）変更届への標準添付書類一覧 項目 変更届への標準添付書類 留意事項 介護予防訪 問介護相当 サービ 緩和した基 準による訪 問型サービ …

加算の種類 添付書類 ①LIFEへの登録 なし ②職員の欠員による減算の状況 勤務形態一覧表 ③高齢者虐待防止措置実施の有無 なし ④業務継続計画策定の…

加算の種類 添付書類 ①LIFEへの登録 なし ②高齢者虐待防止措置実施の有無 なし ③同一建物減算 訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計…

（別添） 付表第三号（二） 通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項　添付書類・チェックリスト 必要書類の添付漏れがないか確認（☑を記載）し、付表と合わせ…

（別添） 付表第三号（一） 訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項　添付書類・チェックリスト 必要書類の添付漏れがないか確認（☑を記載）し、付表と合わせ…

武蔵野市長殿 ◎太線の中だけ記入してください 世帯主の被扶養者になれない理由 一部 □雇用保険受給 □世帯主の扶養申請中 全部 □世帯主が後期高齢者医…

武蔵野市子どもの医療費の助成に関する条例施行規則：第５号様式（第12条関係） 武蔵野市ひとり親家庭等の医療費の助成に関する条例施行規則：第９号様式（第20条関…

診断書 武蔵野市長 殿 証明日 令和 年 月 日 医療機関名 医 師 名 …

市区町村長　殿 令和　　　年　　　月　　　日 住 所 アパート名等 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 　　　　　　　　　　　　㊞ 　　　　　…

市区町村長　殿 令和　　　年　　　月　　　日 　　　　　　　　　　　　㊞ 　　　　　　　　　　　(法人のみ） 年 　　月 日 　　　　　　　　…

表（裏面あり） 医療的ケア指示書 標記の件について、下記のとおり指示いたします。指示期間（ 年 月 日～ 年 月 日） 保育施設…

医療的ケアに関する意見書 児童氏名 性別 □男 □女 生年月日 年 月 日 診断名 主症状 既往歴 現在までの 治療の内…

＊当てはまるところに○及び、（　　　）に漏れのないよう記入してください。 　正常　・　異常あり→　仮死　・　保育器使用（　　　　日間）　 　　　　　　　酸素…

第３号様式（第 15条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 武蔵野市医療的ケア実施終了届 このことについて、保育所での…

第１号様式（第 11条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 武蔵野市医療的ケア実施申請書 このことについて、保育所の入…

第４号様式（第７条関係） 住民基本台帳の一部の写しの閲覧申出書 武蔵野市長 殿 年 月 日 申 出 者 商号 氏…

令 和 年 月 日 武蔵野市都市整備部道路管理課 自費施工工事承認申請 事前確認事項 申請地住所： …

第１号様式（第５条関係） 令和 X 年 X 月 X 日 武蔵野市長 殿 申請（請求）者 住 所 …

申告の理由 廃　車 　　　廃棄 令和　　　　年　　　　月　　　　日 　　　譲渡 　　　転出 　　　盗難・紛失 　　　その他 （ ） 〒 － （…

新　規 変　更 　 　購入 　　　所有者 令和　　　　年　　　　月　　　　日 　 　 譲受け 　　　使用者 　　転入 　　　住所 　 　その他 …

　 　 別表番号 事務の内容 手数料名 手数料 金額 48 法第７条の６第１項第1号又は第２号 （法第８７条の２又は第８８条第１項若しくは 第２項　準…

（単位　円） 中間検査なし 中間検査あり ３０㎡　以　内 5,600 9,900 11,000 9,900 　　　　３０㎡　超　　　　　１００㎡以内 9,…

＊就労証明書 主な確認ポイント＊ 就労証明書に不備があると、受付ができない場合があります。また、提出された書類は返却できない ため、申込前に保護者自…

【保護者の方へ】　就労証明書のみ提出する際は、児童氏名、児童生年月日、在園施設がある場合は施設名がわかるようにご提出ください。 宛 証明日 年 月 日 ―…