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令和　 年 月 日 武蔵野市長 殿 次のとおり関係書類を添えて、居住費(滞在費)・食費に係る負担限度額認定を申請します。 フ リ …

第四十二号の十七様式（第八条の二関係）（Ａ４） 特定工程工事終了通知書 （第一面） 特定工程に係る工事を終えましたので、建…

建築主・建築士・工事施工者の皆様へ 令和４年４月１日より 建築工事届・ 建築物除却届 になります 様式の変更に伴い、項目の順序や記載の方法などが変わり…

（第１号様式） 武蔵野市社会教育関係団体登録申請書 （兼 登 録 台 帳） …

介護保険（要介護認定・要支援認定） 申請取下げ書 武 蔵 野 市 長 殿 申請を次のとおり取下げます。 申請者が本人でない場合ここから記入 …

■申請の際は、別紙「認定調査連絡票」を添付してください。 武 蔵 野 市 長 殿 次のとおり申請します。 (□新規　□更新　□変更　□転入） ※太線の…

■申請の際は、別紙「認定調査連絡票」を添付してください。 武 蔵 野 市 長 殿 次のとおり申請します。 (□新規　□更新　□変更　□転入） ※太線の…

■申請の際は、別紙「認定調査連絡票」を添付してください。 武 蔵 野 市 長 殿 次のとおり申請します。 (□新規　□更新　□変更　□転入） ※太線の…

委 任 状 武蔵野市長 殿 私は下記の者を代理人と定め、武蔵野市後期高齢者医療被保険者葬祭費の （該当の箇所にチェックしてくださ…

委 任 状 武蔵野市長 殿 私は下記の者を代理人と定め、武蔵野市後期高齢者医療被保険者葬祭費の （該当の箇所にチェックしてください） …

区分 9 9 9 9 9 9 9 児童手当乳・子・高 9 9 乳・ 子・高 児童手当 乳・子・高 児童手当 乳・子・高 名称： 電話 （ ） …

注　太枠内にご記入ください。 （ ） 区分 児童手当 乳・子・高 児童手当 乳・子・高 児童手当 乳・子・高 名称： 電話 （ ） 変更前：…

令和　　年　　月　　日 武蔵野市長　殿 　子どもの医療費助成制度の申請にあたって、私が下記の子どもを監護し、かつ生計を同じくしていること を申し立てます。…

令和　３年　９月　６日 武蔵野市長　殿 　子どもの医療費助成制度の申請にあたって、私が下記の子どもを監護し、かつ生計を同じくして ます。 氏名 住所 …

令 和 年 月 日 国 民 健 康 保 険 税 納 税 証 明 書 郵 送 申 請 書 武蔵野市長 殿 平成・令和 …

令和 年 月 日 法人市民税納税証明書郵送申請書 武蔵野市長 殿 …

令和 年 月 日 市・都民税課税（非課税）／納税証明書 郵送申請書 武蔵野市長 殿 ● 市・都民税 課税（非課税）証明書（所…

　　歩道上　　１ｍ以下で　　歩道上　　１ｍ以下で 車道上　１ｍ以下で 　　有効幅員の１／３以下　　有効幅員の１／３以下 道路幅員の１／８以下 道路境界 　　…

　　道路境界 　　道路境界 　　　危険防止施設（朝顔）の出幅 　　　危険防止施設（朝顔）の出幅 　　　　1ｍ 　　　　1ｍ 　　高さ（車道上） 　　高さ（…

道路境界 道路境界 　1.0m 　1.0m 高さ（歩道上） 高さ（歩道上） ５ｍ ５ｍ 　　　出幅0.5m 　　　出幅1.0m 有効幅員3.0m 有効…

許可申請 道 路 占 用 書 協 議 〒 武 蔵 野 市 長 殿 …

平面図（車道占用の場合） 合計面積（①+②） 2.175+0.8425＝3.0175 3.0175㎡ 最大占用幅：道路幅員4.00ｍ÷8＝0.50ｍ …

○ ○ ビ ル 面積① 4.35×0.5＝2.175 2.175㎡ 平面図（歩道占用の場合） 最大占用幅：有効幅員3.0ｍ÷３＝1.0ｍ ①出…

令和　 年 月 日 武蔵野市長 殿 次のとおり関係書類を添えて、居住費(滞在費)・食費に係る負担限度額認定を申請します。 明 ・ …

単位換算について 【例：３00 ㎥／ha ＝ 0.0３㎥／㎡ ＝ ３0 ㎜/hr（１時間に３0 ㎜の対策量に相当） 条件：敷地面積 …

令和 年 月 日 誓約書 (兼申立書 ) …

承 継 届 出 書 …

氏 名 変 更 等 届 出 書 …

特定施設使用廃止届出書 …

　　 武蔵野市長　殿 所 在 地 会 社 名 代 表 者 名 　　昭　和 　　平　成 　　令　和 事業者証再発行届出書 令和　　…

指定申請・更新時確認事項 氏名又は名称 郵便番号、住所 〒 …

団体登録No. － 団体名 学校施設使用団体構成員名簿（ 枚目） 番号 氏名 年齢 住所（在勤・在学の場合は勤…

処 理 欄 ※太枠内のみ記入してください。 ※この申請書は、還付事由発生の日から１５日以内に提出してください。 （教育委員会保管） …

令和 年分　医療費控除の明細書【内訳書】 ※この控除を受ける方は、セルフメディケーション税制は受けられません 住　所 　氏　名 １　医療費通知に記載された…

武蔵野市長　殿 　　　年　　　月　　　日 被保険者本人 住　所 氏　名 配　偶　者 □ □ ※無の場合は以下の記入は不要です。 　 …

第１号様式（第５条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 申請（請求）者 住 所 （事業所の所在…

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給 申請取下げ書 武 蔵 野 市 長 殿 申請を次のとおり取下げます。 申 請 …

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請における 事前申請に伴う了承事項 武蔵野市長 殿 介護保険居宅介護（介護予防）…

（被保険者氏名） が 記 ＊家族所有の場合に使用（被保険者と共有の場合は不要） 令和 年 月 日 住宅改修の承諾書 住 所 氏…

同 意 書 武蔵野市長 殿 私が賃借している住宅について、 （被保険者氏名） が別紙「介護保 険住宅改修費支…

（賃貸人） 殿 記 ） 令和 年 月 日 （賃貸人） 氏 名 私が賃借している下記（１）の住宅の住宅改修を、別紙「介護保険住…

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給 申請取下げ書 武 蔵 野 市 長 殿 申請を次のとおり取下げます。 申…

第 ２ 号 様 式 （ 第 ５ 条 関 係 ） 代理受領に関する委任状 私 は 、介 護 保 険 法 に 規 定 す る 福 祉 用 具…

行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（平成 25年法律第 27号）第９条第２項並びに 武蔵野市個人番号及び特定個人情報の利用に関…

第１号様式（第６条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 申請者 住 …

第66号様式 事業所用家屋の貸付等申告書 市記入 送付番号 ビル名称等 係 主任 係長 課…

所有者名 ※　３：昭和、４：平成、５：令和 年度　種類別明細書（増加資産・全資産用） 資　　産　　の　　名　　称　　等 数量 取得年月 取　得　価　額…

枚のうち ※　３：昭和、４：平成、５：令和 武蔵野市財務部資産税課 資産12.2×8.5（イ）N40 ×2 　　 １　　 ２　　 ３　　 ４ 　　１…