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国民健康保険税 納税証明 郵送申請書 ページ番号1003724　 掲載日 2022年3月22日 印刷　大きな文字で印刷 …

法人市民税 納税証明 郵送申請書 ページ番号1003719　 掲載日 2022年3月22日 印刷　大きな文字で印刷 用…

市・都民税 課税・非課税・納税証明 郵送申請書 ページ番号1003711　 掲載日 2022年3月22日 印刷　大きな文字で印刷…

介護保険 要介護認定・要支援認定申請書 ページ番号1003799　 掲載日 2022年3月31日 印刷　大きな文字で印刷 …

　(イ)　第41条 　　特定認定長期優良住宅又は認定低炭素住宅以外 　　　 (ｃ）新築されたもの 　　　 (ｄ）建築後使用されたことのないもの 　　…

　(イ)　第41条 　　特定認定長期優良住宅又は認定低炭素住宅以外 　　　 (ｃ）新築されたもの 　　　 (ｄ）建築後使用されたことのないもの 　　…

負担限度額認定申請書 ページ番号1003797　 更新日 2022年4月25日 印刷　大きな文字で印刷 認定された場合、申…

道路(土地・区域)境界図の複写の証明申請書 ページ番号1003861　 更新日 2022年4月6日 印刷　大きな文字で印刷 …

住所地特例異動届出書 ページ番号1003800　 更新日 2020年5月13日 印刷　大きな文字で印刷 市外にある住所地特…

未登記家屋所有者変更届 ページ番号1003733　 更新日 2020年9月8日 印刷　大きな文字で印刷 相続・売買・贈与等…

葬祭費支給申請一式 ページ番号1003781　 更新日 2020年9月11日 印刷　大きな文字で印刷 用途国民健康保険…

様式第３（第22条関係） 　　　 武蔵野市長　殿 届 出 者 選　任 解　任 上記事業所で選任･解任する給水装置工事主任技術者の氏名 給水装置工…

(事業者証再発行)届出書 ページ番号1021035　 更新日 2020年12月4日 印刷　大きな文字で印刷 用途武蔵野…

事業所等新設・廃止申告書 ページ番号1003749　 掲載日 2021年4月1日 印刷　大きな文字で印刷 用途事業所等…

認定長期優良住宅に係る固定資産税減額申告書 ページ番号1003741　 掲載日 2021年4月1日 印刷　大きな文字で印刷 …

公衆用道路認定申請書 ページ番号1003736　 掲載日 2021年4月1日 印刷　大きな文字で印刷 用途未分筆道路の…

住宅用地等申告書 ページ番号1003735　 掲載日 2021年4月1日 印刷　大きな文字で印刷 用途所有している土地…

相続人代表者届 ページ番号1003731　 掲載日 2021年4月1日 印刷　大きな文字で印刷 プリントアウトした用紙に必…

納税通知書送付先(設定・廃止・変更)届 ページ番号1003730　 掲載日 2021年4月1日 印刷　大きな文字で印刷 プ…

納税管理人申告(承認申請)書 ページ番号1003729　 掲載日 2021年4月1日 印刷　大きな文字で印刷 プリントアウ…

住所・氏名(所在地・名称)変更届 ページ番号1003728　 掲載日 2021年4月1日 印刷　大きな文字で印刷 プリント…

福祉用具購入費支給申請書 ページ番号1003795　 更新日 2021年3月24日 印刷　大きな文字で印刷 居宅サービ…

武蔵野市水道部 債権者登録事項変更届出書 年 月 日 武蔵野市長 殿 住 所（郵便番号…

武蔵野市水道部 債権者登録申請書（兼口座振込登録申請書） 年 月 日 １ 債権者情報 郵便番号 所在地（住所…

　武 蔵 野 市 長　　殿 　武蔵野市道路占用規則第１４条の規定により、下記のとおり占用の廃止を届け出ます。 　〒 法人名 又　は 屋　号 …

係 主任 主査 係長 課長補佐 課長 …

別表（第18条関係） (注) 種別の欄には「管の切断用の機械器具」、「管の加工用の機械器具」、「接合用の機械器具」、 　 　　「水圧テストポンプ」の別を記…

★必ずお読みください。 □ 全て委任者が記入してください。 □ 鉛筆や消えるペンで書かないでください。 □ □ 武蔵野市長　殿 私【委任者】は、 （…

★必ずお読みください。 □ 全て委任者が記入してください。 □ 鉛筆や消えるペンで書かないでください。 □ □ 武蔵野市長　殿 私【委任者】は、 （…

通 copies □する 　Yes 通 copies □する 　Yes 通 copies □する 　Yes 通 copies □する…

3　勤続年数（退職所得控除額）の計算誤り 市民税 都民税 計 預金種類 口座番号 提出先：〒180-8777　武蔵野市緑町2丁目2番28号　武蔵野市役…

　　　　　　年　　月　　日 　武蔵野市長　殿 届出者 住所 この届出内容に係る連絡先 （施主） 氏名 住所 氏名 電話番号 設置場所 武蔵野市 丁…

　　　　　　年　　月　　日 　武蔵野市長　殿 届出者 住所 この届出内容に係る連絡先 （施主） 氏名 住所 氏名 電話番号 設置場所 武蔵野市 丁…

　　　　　　年　　月　　日 　武蔵野市長　殿 届出者 住所 この届出内容に係る連絡先 （施主） 氏名 住所 氏名 電話番号 設置場所 武蔵野市 丁…

　　　　　　年　　月　　日 　武蔵野市長　殿 届出者 住所 この届出内容に係る連絡先 （施主） 氏名 住所 氏名 電話番号 設置場所 武蔵野市 丁…

　　　　　　年　　月　　日 　武蔵野市長　殿 届出者 住所 この届出内容に係る連絡先 （施主） 氏名 住所 氏名 電話番号 設置場所 武蔵野市 丁…

第11号様式（第８条関係） 　　マーカーの所は必須項目です。 注　自主検査の終了後、検査項目の点検欄に、○を付けること。 点検欄 武蔵野市長 殿 １　水洗…

第１号様式（第４条関係） 排 水 設 備 新 設 等 計 画 届 出 書 受付番号 第 号 　　　申請日を記入します→ 武蔵野市長 殿 届出者 住所 　…

1/77 武蔵野市排水設備要綱 （令和４年４月１日要綱第196号） 解説版 …

様式第１（第18条関係） 　 　　　武蔵野市長　　殿 申 請 者　 氏名又は名称 住　　 　所 代表者　氏名 Ｔ　 Ｅ　 Ｌ 　水道法第１６…

令 和 ６ 年 度 固定資産税(償却資産) 申告の手引き 固定資産税は、土地や家屋のほかに償却資産（事業…

提 出 は 郵 送 で お 願 い し ま す 令和６年度　市民税・都民税申告の手引き 兼　国民健康保険税申告の手引き 　令和６年１月１日に武蔵野市にお住…

危険と思われるブロック塀等の改善に対する補助金制度があります。 ◎補助金申請する場合は、工事を開始する10日以上前に防災課へ連絡してください。 いざという時…

令和５年 12 月版 武蔵野市 健康福祉部 高齢者支援課 介護保険係 目 次 １ 住宅改修費の支給申請について …

第２号様式（第４条関係） 排 水 設 備 新 設 等…

第10号様式（第８条、第15条関係） 武蔵野市長 殿 届出者 住所 氏名 電話番号 第 号 排水設備工事 責任技術者氏名 登録番号 第 号 住…

第10号様式（第８条、第15条関係） 　　マーカーの所は必須項目です。 　　　申請日を記入します→ 武蔵野市長 殿 届出者 住所 　武蔵野市緑町２－２－２…

下水排除基準 ①ダイオキシン類以外 50ｍ3/日以上 50ｍ3/日以上 50ｍ3/日未満 0.03㎎/L以下 0.03㎎/L以下 0.03㎎/L以下 1…

Form A 診 療 内 容 明 細 書 Attending Physician's Statement Name Last First名前…

Ｒ６．３～ 国民健康保険被保険者の皆様へ 海外療養費制度について 国民健康保険の被保険者が海外渡航中に病気やけがでやむをえず治療を受けた場合、その医…

（参考）変更届への標準添付書類一覧 項目 変更届への標準添付書類 留意事項 介護予防訪 問介護相当 サービ 緩和した基 準による訪 問型サービ …

加算の種類 添付書類 ①LIFEへの登録 なし ②職員の欠員による減算の状況 勤務形態一覧表 ③高齢者虐待防止措置実施の有無 なし ④業務継続計画策定の…

加算の種類 添付書類 ①LIFEへの登録 なし ②高齢者虐待防止措置実施の有無 なし ③同一建物減算 訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計…

（別添） 付表第三号（二） 通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項　添付書類・チェックリスト 必要書類の添付漏れがないか確認（☑を記載）し、付表と合わせ…

（別添） 付表第三号（一） 訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項　添付書類・チェックリスト 必要書類の添付漏れがないか確認（☑を記載）し、付表と合わせ…

武蔵野市長殿 ◎太線の中だけ記入してください 世帯主の被扶養者になれない理由 一部 □雇用保険受給 □世帯主の扶養申請中 全部 □世帯主が後期高齢者医…

第44号様式「事業所税の申告書」 ページ番号1003747　 更新日 2019年8月5日 印刷　大きな文字で印刷 用途…

法人市民税　所在証明　郵送申請書 ページ番号1003720　 更新日 2019年5月1日 印刷　大きな文字で印刷 用途…

軽自動車税 車検用納税証明 郵送申請書 ページ番号1003715　 更新日 2020年3月24日 印刷　大きな文字で印刷 …

委任状(市税に関する証明書) ページ番号1003587　 更新日 2020年3月24日 印刷　大きな文字で印刷 代理人が証…

郵送用転出届 ページ番号1003579　 更新日 2020年4月17日 印刷　大きな文字で印刷 武蔵野市では個人情報の保護…

住民基本台帳の一部の写しの閲覧誓約書 ページ番号1003575　 更新日 2017年4月1日 印刷　大きな文字で印刷 住民…

住民基本台帳の一部の写しの閲覧申出書 ページ番号1003573　 更新日 2017年4月1日 印刷　大きな文字で印刷 住民…

委任状（印鑑登録） ページ番号1003569　 更新日 2019年5月31日 印刷　大きな文字で印刷 用途印鑑登録の申…

印鑑登録証明書交付申請書 ページ番号1003567　 更新日 2019年5月1日 印刷　大きな文字で印刷 印鑑登録証を添え…

印鑑登録関係申請書・印鑑登録廃止関係申請書 ページ番号1003565　 更新日 2020年3月25日 印刷　大きな文字で印刷 …

戸籍届書に関する証明書の請求書 ページ番号1003557　 更新日 2019年5月1日 印刷　大きな文字で印刷 武蔵野市で…

委任状（参考書式） ページ番号1005488　 更新日 2016年7月29日 印刷　大きな文字で印刷 代理者が申請される場…

出産育児一時金支給申請書 ページ番号1003782　 更新日 2020年4月17日 印刷　大きな文字で印刷 用途出産育…

介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票 ページ番号1003802　 更新日 2019年5月15日 印刷　大きな文字で印刷 …

道路占用料分納申請書 ページ番号1003862　 更新日 2017年11月22日 印刷　大きな文字で印刷 「武蔵野市道路占…

道路幅員証明申請書 ページ番号1003860　 更新日 2020年4月3日 印刷　大きな文字で印刷 用途タクシー車庫証…

市区町村長　殿 令和　　　年　　　月　　　日 住 所 アパート名等 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 　　　　　　　　　　　　㊞ 　　　　　…

市区町村長　殿 令和　　　年　　　月　　　日 　　　　　　　　　　　　㊞ 　　　　　　　　　　　(法人のみ） 年 　　月 日 　　　　　　　　…

第４号様式（第７条関係） 住民基本台帳の一部の写しの閲覧申出書 武蔵野市長 殿 年 月 日 申 出 者 商号 氏…

令 和 年 月 日 武蔵野市都市整備部道路管理課 自費施工工事承認申請 事前確認事項 申請地住所： …

第１号様式（第５条関係） 令和 X 年 X 月 X 日 武蔵野市長 殿 申請（請求）者 住 所 …

申告の理由 廃　車 　　　廃棄 令和　　　　年　　　　月　　　　日 　　　譲渡 　　　転出 　　　盗難・紛失 　　　その他 （ ） 〒 － （…

新　規 変　更 　 　購入 　　　所有者 令和　　　　年　　　　月　　　　日 　 　 譲受け 　　　使用者 　　転入 　　　住所 　 　その他 …

　 　 別表番号 事務の内容 手数料名 手数料 金額 48 法第７条の６第１項第1号又は第２号 （法第８７条の２又は第８８条第１項若しくは 第２項　準…

（単位　円） 中間検査なし 中間検査あり ３０㎡　以　内 5,600 9,900 11,000 9,900 　　　　３０㎡　超　　　　　１００㎡以内 9,…

介護保険通知書送付先変更届 武蔵野市長 殿 介護保険に関する送付物の送付先について、下記のとおり変更を届出ます。 送付先の変更に伴う不利益が生…

介護保険通知書送付先変更届 武蔵野市長 殿 介護保険に関する送付物の送付先について、下記のとおり変更を届出ます。 送付先の変更に伴う不利益が生…

令和 年 月 日 武蔵野市長 殿 〒 住 所 …

係 主任 主査 係長 課長補佐 課長 年 月 日 誓 約 書 …

道路自費施工工事完了届 年 月 日 武 蔵 野 市 長 殿 下記のとおり 道路自費施工工事が完了したので届け出ます。 〒 …

道路自費施工工事承認申請書 年 月 日 武 蔵 野 市 長 殿 下記のとおり 道路自費施工工事承認を申請します。 〒 …

年 月 日 武 蔵 野 市 長 殿 〒 住 所 …

第６号様式（第５条関係） 係 主任 主査 係長 課長補佐 課長 特 定 公 共 物 占 用 料…

係 主任 主査 係長 課長補佐 課長 年 月 日 道路占用料 減額 免除申請書…

第１号様式（第２条、第４条関係） 係 主任 主査 係長 課長補佐 課長 公印管理者 公印 …

第１号様式（第２条関係） 別添１ 許可申請 道 路 占 用 …

キ リ ト リ ○キリトリ線で切ってご提出ください。 ○記載例については、別添「令和６年度 給与支払報告書（総括表）の記載上の注意」 をご…

注１ 本人の番号確認書類 注２ 本人の身元確認書類 （お問い合わせ先） 武蔵野市財務部市民税課市民税係 ☎ ０４２２－６０－１８２３ ※健康保険証…

内 円 円 円 内 円 円 人 内 人 人 人 内 人 人 人 内 円 円 円 円 （摘　要）【摘要欄の記載例】 　　 　　　　（前職分）武蔵野市中町…

Ａ　令和６年度　給与支払報告書（総括表）の記載上の注意 令和５年度(令和４年分)給与支払報告書(総括表) １月31日(火)までに提出してください。 指　定　…

指 定 番 号 符　号 合　計 人 ≪記入上の注意≫ 　 　 普D 普E 人事業専従者（個人事業主のみ対象） 普F 人 普通徴収切替理由書（兼…

武蔵野市長　殿 　私は、下記注意事項を承諾し、国民健康保険税を年金天引にて支払うことを希望します。 【届出者記入欄】 世帯主氏名 整理番号 住所 〒…

武蔵野市長　殿 　私は、国民健康保険税を口座振替による納付に変更したいので、届出いたします。 　納期限内に納付できなかった場合、年金天引に再度切替をされても…