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介護保険通知書送付先変更届 武蔵野市長 殿 介護保険に関する送付物の送付先について、下記のとおり変更を届出ます。送付先の変更に伴う不利益が生じた …

介護保険通知書送付先変更届 武蔵野市長 殿 介護保険に関する送付物の送付先について、下記のとおり変更を届出ます。送付先の変更に伴う不利益が生じた …

次のとおり住所地特例 について届出ます。（チェックをつけてください。） ※太線の枠内をお書きください。 　○○ ○○ ■資格担当 □　転入通知　□　住所…

次のとおり住所地特例 について届出ます。（チェックをつけてください。） ※太線の枠内をお書きください。 ■資格担当 □　転入通知　□　住所確認 □　住特入…

令和６年 12月版 武蔵野市 健康福祉部 高齢者支援課 介護保険係 目 次 １ 住宅改修費の支給申請について …

（住宅所有者） 住 所 私は、下記表示の住宅に、（被保険者氏名） が 別紙「介護保険住宅改修費支給申請書」の住宅改修を行うことを承諾いたします。 …

（賃貸人） 殿 記 ） 印 令和 年 月 日 （賃借人） 個所・部位 内容 上記について、承諾いたします。 令和 …

申請日　令和　 年 　月　 　日 ﾌﾘｶﾞﾅ (申請者） 住　所 〒 １８０－ 電話番号　　　　　　　（　 　 　　…

※太線の枠内をお書きください。 年金手帳 その他( ) 被 保 険 者 番 号 個 人 番 号 0 収 受 印 そ…

※太線の枠内をお書きください。 □ □ □ 個人番号カード 住民票 その他 ( ) 被 保 …

加算の種類 添付書類 ①LIFEへの登録 なし ②職員の欠員による減算の状況 勤務形態一覧表 ③高齢者虐待防止措置実施の有無 なし ④業務継続計画策定の…

加算の種類 添付書類 ①LIFEへの登録 なし ②高齢者虐待防止措置実施の有無 なし ③同一建物減算 訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計…

（別添） 付表第三号（二） 通所型サービス事業所の指定等に係る記載事項　添付書類・チェックリスト 必要書類の添付漏れがないか確認（☑を記載）し、付表と合わせ…

（別添） 付表第三号（一） 訪問型サービス事業所の指定等に係る記載事項　添付書類・チェックリスト 必要書類の添付漏れがないか確認（☑を記載）し、付表と合わせ…

□ 区 分 □ 被保険者氏名 生 年 月 日 明 ・ 大 ・ 昭 年 月 日 事業所番号 電話 …

☑ 区 分 □ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 被保険者氏名 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 生 年 月 日 …

□ 区 分 □ 被保険者氏名 生 年 月 日 明 ・ 大 ・ 昭 年 月 日 事業所番号 電話 …

（参考）変更届への標準添付書類一覧 項目 変更届への標準添付書類 留意事項 介護予防訪 問介護相当 サービ 緩和した基 準による訪 問型サービ …

令和　 年 月 日 武蔵野市長 殿 次のとおり関係書類を添えて、居住費(滞在費)・食費に係る負担限度額認定を申請します。 明 ・ …

提出に必要な通帳の写し及び関連書類の例 残高の多寡にかかわらず、被保険者本人及び配偶者の保有する全ての通帳の写し（以下➀～④の部 分）を必ず添付してくださ…