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様式第五号（第三条関係） □身元確認 □世帯確認 ◎ 裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。※、※※の欄には記入す…

武蔵野市子どもの医療費の助成に関する条例施行規則：第５号様式（第12条関係） 武蔵野市ひとり親家庭等の医療費の助成に関する条例施行規則：第９号様式（第20条関…

診断書 武蔵野市長 殿 証明日 令和 年 月 日 医療機関名 医 師 名 …

表（裏面あり） 医療的ケア指示書 標記の件について、下記のとおり指示いたします。指示期間（ 年 月 日～ 年 月 日） 保育施設…

医療的ケアに関する意見書 児童氏名 性別 □男 □女 生年月日 年 月 日 診断名 主症状 既往歴 現在までの 治療の内…

＊当てはまるところに○及び、（　　　）に漏れのないよう記入してください。 　正常　・　異常あり→　仮死　・　保育器使用（　　　　日間）　 　　　　　　　酸素…

第３号様式（第 15条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 武蔵野市医療的ケア実施終了届 このことについて、保育所での…

第１号様式（第 11条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 武蔵野市医療的ケア実施申請書 このことについて、保育所の入…

＊就労証明書 主な確認ポイント＊ 就労証明書に不備があると、受付ができない場合があります。また、提出された書類は返却できない ため、申込前に保護者自…

【保護者の方へ】　就労証明書のみ提出する際は、児童氏名、児童生年月日、在園施設がある場合は施設名がわかるようにご提出ください。 宛 証明日 年 月 日 ―…