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証明日 令和 年 月 日 武蔵野市長 殿 大学（研究機関）名 責任者名 …

武蔵野市長 殿 看護・介護状況申告書 保護者が看護・介護にあたっている状況について、下記のとおり申告します。 保護者氏名 記 入 日 令和 年…

看護・介護状況申告書 ページ番号1039815　 掲載日 2022年9月16日 印刷　大きな文字で印刷 用途 看護・…

研究活動証明書 ページ番号1039813　 更新日 2023年4月4日 印刷　大きな文字で印刷 用途就学要件に該当する…

診断書 武蔵野市長 殿 証明日 令和 年 月 日 医療機関名 医 師 名 …

第３号様式（第 15条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 武蔵野市医療的ケア実施終了届 このことについて、保育所での…

＊当てはまるところに○及び、（　　　）に漏れのないよう記入してください。 　正常　・　異常あり→　仮死　・　保育器使用（　　　　日間）　 　　　　　　　酸素…

第１号様式（第 11条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 武蔵野市医療的ケア実施申請書 このことについて、保育所の入…

医療的ケアに関する意見書 児童氏名 性別 □男 □女 生年月日 年 月 日 診断名 主症状 既往歴 現在までの 治療の内…

表（裏面あり） 医療的ケア指示書 標記の件について、下記のとおり指示いたします。指示期間（ 年 月 日～ 年 月 日） 保育施設…