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（別添） 必要書類の添付漏れがないか確認（☑を記載）し、付表と合わせて提出してください。 添付書類 標準様式 備考 添付 添付省略 添付 添付省略 …

加算の種類 添付書類 1 職員の欠員による減算の状況 勤務形態一覧表 2 高齢者虐待防止措置実施の有無 なし 3 業務継続計画策定の有無 なし 4 感…

（別添） 付表第二号（二） 夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項　添付書類・チェックリスト 必要書類の添付漏れがないか確認（☑を記載）し、付表と合…

加算の種類 添付書類 1 高齢者虐待防止措置実施の有無 なし 2 24時間通報対応加算 24時間通報対応加算に係る届出書（夜間対応型訪問介護事業所）（別紙4…

（別添） 必要書類の添付漏れがないか確認（☑を記載）し、付表と合わせて提出してください。 添付書類 標準様式 備考 添付 添付省略 添付 添付省略 …

（別添） 必要書類の添付漏れがないか確認（☑を記載）し、付表と合わせて提出してください。 添付書類 標準様式 備考 添付 添付省略 添付 添付省略 …

加算の種類 添付書類 1 高齢者虐待防止措置実施の有無 なし 2 特別地域加算 なし 3 中山間地域等における小規模事業所加算（地域に 関する状況） …

武蔵野市 【市の独自の基準による通所型サービス】通所型サービス（独自／定率） サービスコード表（令和６年４月１日から適用） 1 …

【国の基準による通所型サービス】 通所型独自サービス（独自） サービスコード表（令和６年４月１日から適用） 武蔵野市 1 サービスコード サー…

武蔵野市 【市の独自の基準による訪問型サービス】訪問型サービス（独自／定率）サービスコード表（令和６年４月１日から適用） 1 …

特定事業所加算（居宅介護支援）必要書類一覧 厚生労働省が定める基準 加算Ⅰ 加算Ⅱ 加算Ⅲ 加算Ａ 医療介護連携加算 提出書類 備考 1 常勤専従の主任介…

介護給付費算定に係る体制等状況一覧添付書類【居宅介護支援】 ①変更届出書 ②指定居宅介護支援事業所の指定等に係る記載事項 ③介護給付費算定に係る体制等状況…

居宅介護支援事業所の指定申請に係る添付書類一覧 （この書類も提出してください。） 備　　　考 別紙様式第二号（一） 付表第二号（十一） 1 2 （…

居宅介護支援 変更事項別提出書類一覧 ※□欄に☑.を入れ、提出書類とあわせて添付して下さい。 変更事項 提出書類 共 通 □ 変更届出書…

加算の種類 添付書類 ①LIFEへの登録 なし ②職員の欠員による減算の状況 勤務形態一覧表 ③高齢者虐待防止措置実施の有無 なし ④業務継続計画策定の…

（別添） 付表第二号（三） 地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定に係る記載事項　添付書類・チェックリスト 必要書類の添付漏れがないか確認（☑を記…

（参考）変更届への標準添付書類一覧 項目 変更届への標準添付書類 留意事項 夜間対応 型訪問介 護 認知症対 応型通所 介護 （予防） 小規模…

使用時 様式名 介護予防 支援　※２ 第１号介 護予防支 援　※３ 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変 更）届出書 〇 …

申請書・届出書 ページ番号1013274　 掲載日 2021年4月9日 印刷　大きな文字で印刷 【新規】介護予防・日常生活…

第２号様式（第７条関係） 誓約書兼振込依頼書 私は、「武蔵野市福祉サービス提供事業所等物価高騰対策支援金」の支給を申 請するにあたり、下記の内…