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上限額（税込） 5,904 8,404 3,102 2,958 5,458 ※医療機関に支払った接種費用から武蔵野市で接種した場合の自己負担額を …

上限額（税込） クアトロバック 12,445 テトラビック 12,381 クアトロバック 11,414 テトラビック 11,350 7,396 6,…

上限額（税込） クアトロバック 12,445 テトラビック 12,381 クアトロバック 11,414 テトラビック 11,350 7,396 6,…

第２号様式（第４条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 ヒトパピローマウイルス感染症に係る…

第１号様式（第４条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種費償還払い申請書兼請求書 …

第１号様式（第４条関係） 令和４ 年 ６ 月 １ 日 武蔵野市長 殿 ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種費償還払…

予防接種委任状 （代理人） 氏名 住所 …

上限額（税込） 5,904 8,404 3,102 助成上限額一覧（成人） （令和５年４月１日～９月30日接種分） ※医療機関に支払った接種費用から…

予防接種の記録 交付申請書 ↓以下健康課確認欄 確認終了後、収受印を押して予防接種担当へ。 申請者 氏名 …

異なる種類のワクチンを接種する際の 接種間隔のルールが一部変更されます 注射生ワクチンから次の注射生ワクチンの接種を 受けるまでは27日以上の間隔をおくこ…

第１号様式（第３条関係） 令和 年 月 日 武蔵野市長 殿 申請者 住所 氏名 予防接種実施依頼書交付…

〈13歳以上のお子さん 保護者が同伴しない場合の予防接種〉 中学生に相当する年齢以上のお子さんをお持ちの保護者の方へ 保護者が同伴することな…

大人の予防接種 ページ番号1027339　 印刷　大きな文字で印刷 帯状疱疹ワクチン任意接種助成事業について 5…

子どもの予防接種 ページ番号1027338　 印刷　大きな文字で印刷 子どもの定期予防接種 子どもの定期予防接種…

第１号様式（第３条関係） 令和 ３年 １０月 １日 武蔵野市長 殿 申請者 住所 武蔵野市緑町２－２－２８ 氏名 健康 次郎 予防接…

第１号様式（第３条関係） 令和 年 月 日 武蔵野市長 殿 申請者 住所 氏名 予防接種実施依頼書交付…

第３号様式（第４条関係） 令和○年○月○日 武蔵野市長 殿 申請者（被接種者・保護者のみ） 住所武蔵野市吉祥寺北町４－８－１０ …

第１号様式（第３条関係） 令和 ３ 年 ○ 月 ○ 日 武蔵野市長 殿 申請者 住所 武蔵野市吉祥寺北町４－８－10 氏名 武蔵野 花子 …

もしも、気になる体調変化があった場合は、 このリーフレットを参考に、医師に相談してください。 ワクチンを受けた後は、 体調に変化がないか 充分に注意して…

別表 分類 名称 悪性新生物 白血病 悪性リンパ腫 ランゲルハンス（細胞）組織球症(Histiocytosis X) 神経芽細胞腫 ウィルムス(Wi…