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（別紙） 予防接種の種類 接種日 支払額 市の契約単価 請求金額 審査欄 円 円 円 …

《保護者が同伴しない場合》 保護者が同伴しない場合は、この用紙に記入し、接種しにいく場合は必ず問診 票と一緒にこの用紙を持たせてください。保護者が同伴しな…

武蔵野市子宮頸がん予防ワクチン接種後の 症状に関する状況調査について 調査実施期間：平成 27年３月 31日か…

別表 分類 名称 悪性新生物 白血病 悪性リンパ腫 ランゲルハンス（細胞）組織球症(Histiocytosis X) 神経芽細胞腫 ウィルムス(Wi…

第１号様式（第５条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 申請者 （被接種者・保護者のみ） 住所 …

第２号様式（第５条関係） 武蔵野市長 宛て 意見書 下記の者は，疾病の治療により，接種済みの定期予防接種の効果が期待できないため， 再度の予…

「マイナポータル」で 乳幼児健診などの健診結果を確認できます！ ＜大切なお知らせ＞ 妊産婦や乳幼児がいる家庭の皆さま 乳幼児健診などの健診結果が「マイナ…

「マイナポータル」で乳幼児健診などの健診結果や予防接種情報を確認できます ページ番号1030903　 掲載日 2021年3月31日 …

長期療養等のため定期予防接種を受けることができなかったかたへ ページ番号1030031　 掲載日 2021年4月1日 印刷　大き…

骨髄移植等の医療行為に係る任意予防接種費用助成 ページ番号1030029　 掲載日 2021年4月1日 印刷　大きな文字で印刷 …

「予防接種予診票」は接種開始時期に一度だけ送付します。紛失、転入等で予診 票をお持ちでない場合は、健康課窓口に以下の「予防接種予診票交付申請書」を記 入のう…

〈13歳以上のお子さん 保護者が同伴しない場合の予防接種〉 中学生に相当する年齢以上のお子さんをお持ちの保護者の方へ 保護者が同伴することな…

異なる種類のワクチンを接種する際の 接種間隔のルールが一部変更されます 注射生ワクチンから次の注射生ワクチンの接種を 受けるまでは27日以上の間隔をおくこ…

予防接種の記録 交付申請書 ↓以下健康課確認欄 確認終了後、収受印を押して予防接種担当へ。 申請者 氏名 …

予防接種　よくある質問 ページ番号1033634　 掲載日 2021年8月13日 印刷　大きな文字で印刷 母子健康手帳の紛…

第１号様式（第３条関係） 令和 年 月 日 武蔵野市長 殿 申請者 住所 氏名 予防接種実施依頼書交付…

第３号様式（第４条関係） 令和○年○月○日 武蔵野市長 殿 申請者（被接種者・保護者のみ） 住所武蔵野市吉祥寺北町４－８－１０ …

第１号様式（第３条関係） 令和 年 月 日 武蔵野市長 殿 申請者 住所 氏名 予防接種実施依頼書交付…

第１号様式（第３条関係） 令和 ３ 年 ○ 月 ○ 日 武蔵野市長 殿 申請者 住所 武蔵野市吉祥寺北町４－８－10 氏名 武蔵野 花子 …

第１号様式（第３条関係） 令和 ３年 １０月 １日 武蔵野市長 殿 申請者 住所 武蔵野市緑町２－２－２８ 氏名 健康 次郎 予防接…