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第１号様式（第３条関係） 令和 年 月 日 武蔵野市長 殿 申請者 住所 氏名 予防接種実施依頼書交付…

〈13歳以上のお子さん 保護者が同伴しない場合の予防接種〉 中学生に相当する年齢以上のお子さんをお持ちの保護者の方へ 保護者が同伴することな…

大人の予防接種 ページ番号1027339　 印刷　大きな文字で印刷 帯状疱疹ワクチン任意接種助成事業について 5…

子どもの予防接種 ページ番号1027338　 印刷　大きな文字で印刷 子どもの定期予防接種 子どもの定期予防接種…

第１号様式（第３条関係） 令和 ３年 １０月 １日 武蔵野市長 殿 申請者 住所 武蔵野市緑町２－２－２８ 氏名 健康 次郎 予防接…

第１号様式（第３条関係） 令和 年 月 日 武蔵野市長 殿 申請者 住所 氏名 予防接種実施依頼書交付…

第３号様式（第４条関係） 令和○年○月○日 武蔵野市長 殿 申請者（被接種者・保護者のみ） 住所武蔵野市吉祥寺北町４－８－１０ …

第１号様式（第３条関係） 令和 ３ 年 ○ 月 ○ 日 武蔵野市長 殿 申請者 住所 武蔵野市吉祥寺北町４－８－10 氏名 武蔵野 花子 …

もしも、気になる体調変化があった場合は、 このリーフレットを参考に、医師に相談してください。 ワクチンを受けた後は、 体調に変化がないか 充分に注意して…

別表 分類 名称 悪性新生物 白血病 悪性リンパ腫 ランゲルハンス（細胞）組織球症(Histiocytosis X) 神経芽細胞腫 ウィルムス(Wi…

第２号様式（第５条関係） 武蔵野市長 宛て 意見書 下記の者は，疾病の治療により，接種済みの定期予防接種の効果が期待できないため， 再度の予…

第１号様式（第５条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 申請者 （被接種者・保護者のみ） 住所 …

「マイナポータル」で 乳幼児健診などの健診結果を確認できます！ ＜大切なお知らせ＞ 妊産婦や乳幼児がいる家庭の皆さま 乳幼児健診などの健診結果が「マイナ…

武蔵野市子宮頸がん予防ワクチン接種後の 症状に関する状況調査について 調査実施期間：平成 27年３月 31日か…

《保護者が同伴しない場合》 保護者が同伴しない場合は、この用紙に記入し、接種しにいく場合は必ず問診 票と一緒にこの用紙を持たせてください。保護者が同伴しな…

（別紙） 予防接種の種類 接種日 支払額 市の契約単価 請求金額 審査欄 円 円 円 …