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2021年8月26日

予防接種実施依頼書交付申請書 (PDF 112.5KB) pdf

第1号様式(第3条関係) 令和 年 月 日 武蔵野市長 殿 申請者 住所 氏名 予防接種実施依頼書交付…

2021年7月29日

同意書【13歳以上16歳未満】 (PDF 77.4KB) pdf

〈13歳以上のお子さん 保護者が同伴しない場合の予防接種〉 中学生に相当する年齢以上のお子さんをお持ちの保護者の方へ 保護者が同伴することな…

2024年3月30日

大人の予防接種 html

大人の予防接種 ページ番号1027339  印刷 大きな文字で印刷 帯状疱疹ワクチン任意接種助成事業について 5…

2024年3月30日

子どもの予防接種 html

子どもの予防接種 ページ番号1027338  印刷 大きな文字で印刷 子どもの定期予防接種 子どもの定期予防接種…

2021年8月30日

予防接種実施依頼書交付申請書(記載例) (PDF 146.7KB) pdf

第1号様式(第3条関係) 令和 3年 10月 1日 武蔵野市長 殿 申請者 住所 武蔵野市緑町2-2-28 氏名 健康 次郎 予防接…

2021年8月27日

予防接種実施依頼書交付申請書 (PDF 136.8KB) pdf

第1号様式(第3条関係) 令和 年 月 日 武蔵野市長 殿 申請者 住所 氏名 予防接種実施依頼書交付…

2021年8月27日

予防接種費償還払申請書兼請求書(記載例) (PDF 130.7KB) pdf

第3号様式(第4条関係) 令和○年○月○日 武蔵野市長 殿 申請者(被接種者・保護者のみ) 住所武蔵野市吉祥寺北町4-8-10 …

2021年8月27日

予防接種実施依頼書交付申請書(記載例) (PDF 150.2KB) pdf

第1号様式(第3条関係) 令和 3 年 ○ 月 ○ 日 武蔵野市長 殿 申請者 住所 武蔵野市吉祥寺北町4-8-10 氏名 武蔵野 花子 …

2022年3月4日

HPVワクチンを受けたお子様と保護者のかたへ(受けた後版) (PDF 1.2MB) pdf

もしも、気になる体調変化があった場合は、 このリーフレットを参考に、医師に相談してください。 ワクチンを受けた後は、 体調に変化がないか 充分に注意して…

2020年9月3日

対象疾病一覧(厚生労働省) (PDF 89.9KB) pdf

別表 分類 名称 悪性新生物 白血病 悪性リンパ腫 ランゲルハンス(細胞)組織球症(Histiocytosis X) 神経芽細胞腫 ウィルムス(Wi…