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第３号様式（第４条関係） 年 月 日 予防接種費償還払申請書兼請求書 武蔵野市長 殿 予防接種費の償還払を受けたい…

第３号様式（第４条関係） 令和〇年 〇月 〇日 予防接種費償還払申請書兼請求書 武蔵野市長 殿 予防接種費の償還払を受けた…

上限額（税込） クイントバック 21,135 ゴービック 21,795 クイントバック 20,104 ゴービック 20,764 クアトロバック 12,…

上限額（税込） クイントバック 21,135 ゴービック 21,795 クイントバック 20,104 ゴービック 20,764 クアトロバック 12,…

第１号様式（第３条関係） 令和 年 月 日 武蔵野市長 殿 申請者 住所 氏名 予防接種実施依頼書交付…

第１号様式（第３条関係） 令和 ３ 年 ○ 月 ○ 日 武蔵野市長 殿 申請者 住所 武蔵野市吉祥寺北町４－８－10 氏名 武蔵野 花子 …

「予防接種予診票」は接種開始時期に一度だけ送付します。紛失、転入等で予診 票をお持ちでない場合は、健康課窓口に以下の「予防接種予診票交付申請書」を記 入のう…

上限額（税込） クアトロバック 12,445 テトラビック 12,381 クアトロバック 11,414 テトラビック 11,350 7,396 6,…

接種後に、健康に異常があるとき 接種を行った医師・かかりつけの医師、HPVワクチン接種後に生じた症状の診療に関する協力医療機関 ※協力医療機関の受診について…

厚労省　ＨＰＶ HPVワクチンを受けることを希望する場合は 小学校6年～高校1年相当の女の子は、HPVワクチンを公費で受けられます※。 病院や診療所で相談…

第２号様式（第４条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 ヒトパピローマウイルス感染症に係る…

第１号様式（第４条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種費償還払い申請書兼請求書 …

第１号様式（第４条関係） 令和４ 年 ６ 月 １ 日 武蔵野市長 殿 ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種費償還払…

予防接種委任状 （代理人） 氏名 住所 …

〈13歳以上のお子さん 保護者が同伴しない場合の予防接種〉 中学生に相当する年齢以上のお子さんをお持ちの保護者の方へ 保護者が同伴することな…

もしも、気になる体調変化があった場合は、 このリーフレットを参考に、医師に相談してください。 ワクチンを受けた後は、 体調に変化がないか 充分に注意して…

「マイナポータル」で 乳幼児健診などの健診結果を確認できます！ ＜大切なお知らせ＞ 妊産婦や乳幼児がいる家庭の皆さま 乳幼児健診などの健診結果が「マイナ…

第２号様式（第５条関係） 武蔵野市長 宛て 意見書 下記の者は，疾病の治療により，接種済みの定期予防接種の効果が期待できないため， 再度の予…

第１号様式（第５条関係） 年 月 日 武蔵野市長 殿 申請者 （被接種者・保護者のみ） 住所 …

武蔵野市子宮頸がん予防ワクチン接種後の 症状に関する状況調査について 調査実施期間：平成 27年３月 31日か…