第3号様式(第4条関係) 令和 年 月 日 武蔵野市長 殿 申請者 (被接種者・保護者のみ) 住所 氏名 …
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第3号様式(第4条関係) 令和 年 月 日 武蔵野市長 殿 申請者 (被接種者・保護者のみ) 住所 氏名 …
第1号様式 令和 年 月 日 武蔵野市長 殿 高齢者肺炎球菌ワクチン任意予防接種費償還払申請書兼請求書 高齢者…
上限額(税込) 5,904 8,404 3,102 助成上限額一覧(成人) (令和6年度4月1日~9月30日接種分) ※医療機関に支払った接種費用か…
第3号様式(第4条関係) 令和○年○月○日 武蔵野市長 殿 申請者(被接種者・保護者のみ) 住所 武蔵野市吉祥寺北町4-8-10…
上限額(税込) 5,904 8,404 3,102 2,958 5,458 ※医療機関に支払った接種費用から武蔵野市で接種した場合の自己負担額を …
上限額(税込) 5,904 8,404 3,102 助成上限額一覧(成人) (令和5年4月1日~9月30日接種分) ※医療機関に支払った接種費用から…
第1号様式(第3条関係) 令和 3年 10月 1日 武蔵野市長 殿 申請者 住所 武蔵野市緑町2-2-28 氏名 健康 次郎 予防接…