第３号様式（第４条関係） 令和○年○月○日 武蔵野市長 殿 申請者（被接種者・保護者のみ） 住所武蔵野市吉祥寺北町４－８－１０ …
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2024年9月9日
上限額一覧(令和6年10月1日～令和7年3月31日接種分) （PDF 104.5KB） pdf
上限額（税込） 5,904 8,404 3,102 2,941 5,441 12,892 15,391 ※医療機関に支払った接種費用から武蔵野市…
2024年9月13日
予防接種実施依頼書交付申請書(記載例) （PDF 134.2KB） pdf
第１号様式（第３条関係） 令和 ６年 １０月 １日 武蔵野市長 殿 申請者 住所 武蔵野市緑町２－２－２８ 氏名 健康 次郎 予防接…
2024年9月27日
令和6年度_新型コロナウイルスワクチン任意接種 実施医療機関一覧 （PDF 443.3KB） pdf
令和６年９月25日時点 住所 医療機関名 使用ワクチンメーカー名 TEL 住所 医療機関名 使用ワクチンメーカー名 TEL 1-19-23 松井健診クリニッ…
2024年9月25日
【武田薬品工業社】ヌバキソビット添付文書 （PDF 1001.4KB） pdf
－ 1 － 2. 接種不適当者（予防接種を受けることが適当でない者） 2.1 明らかな発熱を呈している者 2.2 重篤な急性疾患にかかっていることが明らか…
2024年9月25日
【モデルナ社】スパイクバックス添付文書 （PDF 528.8KB） pdf
品 名 スパイクバックス（1 価：オミクロン株 JN.1） 制作日 MC 2024.8.2 E 本コード 校 作業者印 AC 仮コード 3819C062…
2024年9月25日
【厚生労働省】65歳以上のかたなどを対象に新型コロナワクチンの定期接種を実施しています(リーフレット pdf
65歳以上の方などを対象に 新型コロナワクチン 定期接種を実施しています。 の 新型コロナウイルス感染症とワクチンについて ❶ ❷ ❸ 65歳以上の…
2024年9月25日
【ファイザー社】コミナティ添付文書 （PDF 337.9KB） pdf
002 1 *2024年8月改訂（第2版） 2024年6月作成 日本標準商品分類番号 876313 貯 法：2～8℃ 有効期間：8ヵ月 ウイル…
2024年10月11日
心臓、腎臓もしくは呼吸器の機能またはヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害の程度 （PDF 198. pdf
心臓、腎臓もしくは呼吸器の機能またはヒト免疫不全ウイルス による免疫機能障害の程度 (2001年 11月 厚生労働省健康局長通知より) …
2024年10月11日
心臓、腎臓もしくは呼吸器の機能またはヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害の程度 （PDF 198. pdf
心臓、腎臓もしくは呼吸器の機能またはヒト免疫不全ウイルス による免疫機能障害の程度 (2001年 11月 厚生労働省健康局長通知より) …
2024年4月2日
高齢者肺炎球菌ワクチン任意予防接種償還払申請書兼請求書 （PDF 135.2KB） pdf
第１号様式 令和 年 月 日 武蔵野市長 殿 高齢者肺炎球菌ワクチン任意予防接種費償還払申請書兼請求書 高齢者…
2024年4月2日
上限額一覧(令和6年4月1日～令和6年9月30日接種分) （PDF 97.7KB） pdf
上限額（税込） 5,904 8,404 3,102 助成上限額一覧（成人） （令和６年度４月１日～９月30日接種分） ※医療機関に支払った接種費用か…
2023年3月16日
上限額一覧(令和5年4月1日～令和5年9月30日接種分) （PDF 96.9KB） pdf
上限額（税込） 5,904 8,404 3,102 助成上限額一覧（成人） （令和５年４月１日～９月30日接種分） ※医療機関に支払った接種費用から…
2023年10月4日
上限額一覧(令和5年10月1日～令和6年3月31日接種分) （PDF 101.4KB） pdf
上限額（税込） 5,904 8,404 3,102 2,958 5,458 ※医療機関に支払った接種費用から武蔵野市で接種した場合の自己負担額を …